DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

FASILITAS/LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

2017

1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
hidayah-Nya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya Buku Data hasil
pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Rumah Sakit Telaga Bunda
dapat diselesaikan sesuai dengan harapan. Suatu langkah maju telah dicapai dalam proses
memenuhi Program Monitoring Manajemen Resiko di Rumah Sakit Telaga Bunda.
Sangat disadari bahwa Buku Program Data hasil pemantauan program manajemen
risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Telaga Bunda ini masih jauh dari kesempurnaan,
meskipun demikian dengan segala keterbatasan panduan ini diharapkan dapat memberikan
pemahaman pada semua staf yang terlihat dalam pelaksanaan program ini. Saran dan kritik
dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan Buku Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Telaga Bunda ini sangat diharapkan.
Pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih atas perhatian dan sumbangan
pemikiran semua staf rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan Buku Data hasil
pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Telaga Bunda ini
dan semoga dapat bermanfaat.

Ditetapkan di : Bireuen
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

Penyusun,

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................
B. TUJUAN...........................................................................................................................
BAB II DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO........
C. KEGIATAN POKOK/RINCIAN KEGIATAN....................................................
D. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN...........................................................
E. SASARAN..................................................................................................................
F. TABEL ASESMEN RESIKO.............................................................
G. EVALUASI .............................................................
H. PENCATATAN......................................................................
BAB III PENUTUP..............................................................................................

3
 BAB I

1. PENDAHULUAN

Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang

pekerjaan dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat
penting. Sebut misalnya : perminyakan, perbankan, penerbangan, IT,
ekspedisi luar angkasa, dang lain -lain. Makin besar resiko suatu pekerjaan,
maka semakin besar perhatiannya pada aspek manajemen resiko ini.
Manajemen resiko mulai diperkenalkan di bidang kes elamatan dan
kesehatan kerja pada era tahun 1980-an setelah berkembangnya teori
accident model dari ILCI dan juga semak in maraknya isu lingkungan dan
kesehatan. Manajemen resiko bertujuan untuk meminim kerugian dan
meningkatkan kesempatan atau peluan. Bila dilihat terjadinya kerugian
dengan teori accident model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat
memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek dominan
nya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko bersifat pencegahan
terhadap terjadinya kerugian maupun ‘accident’.
Pelaksanaan manajemen resiko haruslah menjadi bagian integral dari
pelaksanaan sistem manajemen perusahaan/organisasi. Proses manajemen
resiko ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk
terciptanya perbaikan berkelanjutan (continous improvement). Proses
manajemen resiko juga sering dikaitkan dengan proses pengambilan
keputusan dalam sebuah organisasi.
Manajemen resiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi.
Manajemen resiko dapat diterapkan di level strategis dan level operasional.
Manajemen resiko juga dapat diterapkan pada proyek yang spesifik untuk
membantu proses pengambilan keputusan ataupun untuk pengelolaan daerah
dengan resiko yang spesifik.

4
2. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbaagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu da n keselamatan pasien.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali

dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan
prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan
kepada pasien.

b. Tujuan Khusus
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan.
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4 ) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Telaga Bunda.

5
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Telaga Bunda adalah sebagai
berikut:
a. Kegiatan Pokok:
1) Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2) monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3) monitoring mutu unit kerja
4) monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
6) Rapat mutu dengan pimpinan RS
7) Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan
b. Rincian Kegiatan

1) Standarisasi Asuhan Klinis

a) Pembentukan Tim Clinical Pathway

b) Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis

c) Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi  penyakit atau prosedur

tindakan

d) Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas

e) Penyusunan 5 clinical pathway

f) Edukasi ke staf klinis

g) Uji coba implementasi

h) Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi

i) Implementasi 5 PPK dan 5 CP

j) Monitoring implementasi PPK dan CPaudit klinis

k) Pelaporan hasil audit

l) Rencana tindak lanjut

6
2) Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien

1) Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS

2) Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP

3) Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP

4) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke

Direktur RS, feed back ke unit kerja

5) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

6) Pelaksanaan pengumpul data

7) Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5)

8) Analisa data indikator(PMKP 4)

9) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)

10) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

11) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk memebahas hasil surveilance/
indikator area klinis no.10

3) Monitoring mutu unit kerja

a) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
b) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan pelaporan, analisa dan feedback data
indikator mutu unit kerja
d) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
f) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g) Pengumpulan data
h) Analisa data

7
 i) Pelaporan
j) Feedback
k) Rencana tindak lanjut (RTL)
4) Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
a) Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b) Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c) Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP
d) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
6) Rapat/Pertemuan
a) Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan
b) Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan setiap bulan
atau triwulan
Cara melaksanakan kegiatan tersebut adalah:
a) Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev
b) Edukasi dan pelatihan-pelatihan

5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut
adalah:

a. Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing

b. Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei
c. Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi resiko
Rumah Sakit.

6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program sasaran program peningkatan

mutu adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan -
tujuan program

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai
adalah sebagai berikut

8
a. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
b. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
PK
c. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
d. Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah
e. Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih / clean
surgeries
f. Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium.
g. Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di lembar
persetujuan anastesi
h. Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi
i. Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
j. Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis).
k. Tercapainya 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat
l. Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah.
m. Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum
n. Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay
o. Tercapainya ≥80% kepuasan pasien rawat inap
p. Tercapainya ≥70% kepuasan staff rumah sakit.
q. Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru.
r. Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
s. Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD).
t. Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas
u. Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back
v. Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit keperawatan
umum
w. Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking
x. Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene
y. Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh
z. Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien
aa. Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit
9
 bb. Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
cc. Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
dd. Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
ee. Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5%
ff. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan instalasi farmasi
gg. Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen
hh. Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80%
ii. Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
jj. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di pelayanan loundry
kk. Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu
N0. Kegiatan J F M A M JN JL A S O N D

1. Mengadakan sosialisasi
secara terus menerus dan
berkesinambung program
mutu dan keselamatan
pasien
2. Melakukan pengumpulan
data indikator mutu klinis,
indikator mutu
manajemen, indikator
mutu keselamatan pasien
(patient safety) di Rumah
sakit Telaga Bunda

3. Melakukan pencatatan,

10
 pelaporan, evaluasi dan
tindak lanjut dari data
indikator mutu klinis,
indikator mutu
manajemen, indikator
mutu keselamatan pasien
(patient safety) di Rumah
sakit Telaga Bunda
4. Melakukan pengumpulan
data indikator mutu klinis,
indikator mutu
manajemen, indikator
mutu keselamatan pasien
(patient safety) di Rumah
sakit Telaga Bunda

5. Melaksanakan
monitoring/pengawasan
secara berkesinambungan
proses upaya pelaksanaan
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
6. Melakukan system
pencatatan, pelaporan,
dan evaluasi hasil secara
berkelanjutan.
7. Mengadakan
pertemuan/rapat rutin Tim
Mutu dan Keselamatan
Pasien

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibt yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).

b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood

11
 Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (
table 2 ).

Tabel 1

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi /Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
 Cidera ringan mis.Luka lecet.
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
 Cedera sedang mis.Luka robek.
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
3 Moderat atau intelektual (reversible),tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
 Cedera luas / berat mis.Cacad,lumpuh.
 Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis
4 Mayor
atau intelektual (irreversible),tidak berhubungan
dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
5 Katastropik
penyakit.

Tabel 2

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn / kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn / kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks Grading Risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

A.SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.

12
 3. Tetapkan warna bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
4.

B.BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :

Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan : (tabel 3).

 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana.

 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA.

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT

KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE
SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2
tahun yang lalu.

Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal.

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu.

Skoring risiko : 5 x 3 = 15.

Warna Bands : Merah ( ekstrim ).

Tabel 3

Matriks Grading Risiko

Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi
( Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering Terjadi
(Beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 thn/kali)
1

13
 Tabel 4

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama 45 hari membetuhkan tindakan
tinggi) segera,perhatian sampai ke Direktur
Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu
High (tinggi)
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Risiko sedang,dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
Moderat (sedang) minggu.Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko
Risiko rendah,dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Low (rendah)
diselesaikan dengan prosedur rutin

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa dokumentasi kegiatan

b. Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan ditujukan kepada
dewan pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali

c. Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi dilakukan setiap
tiga bulan sekali

Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat.
Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan
formulir, antara lain:

Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan

Lembar pengumpulan data Dokumen data indikator Keperawatan, Laboratorium,

klinik Radiologi, Farmasi,
Pemeliharaan sarana,
petugas klining
servislaondry, Dapur,
14
 Perkantoran,

Tabel asesment resiko Formulir sensus harian Keperawatan, Laboratorium,

Radiologi, Farmasi,
Pemeliharaan sarana,
petugas klining
servislaondry, Dapur,
Perkantoran,

1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan
hasil formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang kemudian diteruskan
3) Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indikator klinis
hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada
4) Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit.
5) Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasi-
rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada
Direktur
6) Utama Rumah Sakit Telaga Bunda, agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah
dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka
dibuat dalam bentuk table dan grafik.

10. PENUTUP

Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien Rumah Sakit
Telaga Bunda. Diharapkan dengan program monitoring ini, dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

15