FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

KEGAGALAN
TERLAKSANANYA
KEGIATAN KEBERSIHAN
TANGAN
 DAFTAR RISIKO KPPI MIKA KELAPA GADING TAHUN 2018

n g k ah1
La PENGONTROLAN (x
DAMPAK FREKUENSI
Risiko)
SKOR
RISIK
Sgt O Agak
Ringa Sedan Sgt Sgt Jaran Kadan Seri Sgt Agak Muda RANKING
Ringa Berat Sulit Muda
n g Berat Jarang g g ng Sering Sulit h RISIKO
NO KATEGORI RISIKO n h
(utk
Tindakan)

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 1 2 3 4

1 RISIKO TERPAJAN PENYAKIT MENULAR       5  1         5     15   5

KEGAGALAN MENERAPKAN KEBIJAKKAN
2 DAN PROSEDUR YANG SUDAH BERLAKU         5    3   15 60  2

KEGAGALAN TERLAKSANANYA
3 KEGIATAN KEBERSIHAN TANGAN       5        5  25     100 1

KURANGNYA PEMANTAUAN HAND

4 HYGINE PADA KARYAWAN NON     4          5  20   40   3
TENAGA KESEHATAN
KEGAGALAN TERLAKSANANYA EDUKASI
5 PPI TERHADAP PENGUNJUNG RS   4 2 8 24 4
 Dampak kegagalan terlaksananya
ah 1 kegiatan kebersihan tangan
Langk

1. Terjadi infeksi silang (nosokomial)

- petugas RS dpt tertular penyakit
- pasien dapat tertular penyakit lain dari petugas RS
2. Bila terjadi kegagalan terlaksananya kegiatan kebersihan tangan
- infeksi nosokomial
- biaya perawatan lebih mahal
- stay di RS lebih lama
3. Bila terlanjur terjadi kegagalan kebersihan tangan
- audit kebersihan cuci tangan oleh IPCLN akan dilakukan 1x/bulan
- akan ada komplain mengenai perawatan pasien yang lebih lama
- nama baik RS tercemar karena tidak bisa melakukan perawatan dan
pengobatan dengan baik dan benar
3
 ah1
KESIMPULAN
Lan g k

Dengan demikian masalah yang paling urgent un

tuk dilakukan pengecekan dengan FMEA KPPI di
RS MIKA KELAPA GADING adalah masalah:
KEGAGALAN
TERLAKSANANYA KEGIATAN
KEBERSIHAN TANGAN
 Lang kah1 Pembentukan Tim

Ketua Tim
•
: Ns. Putri Diah Kusuma
Sekretaris
•
: Hendah Nurcahyani, AMK
Anggota
•
: 1. Yusika Sabriani, AMK
2. Esmi Sujarwati, AMD.Kep
3. Siti Jahriyah, AMK
4. Ns. Theodorus Riki
 n g kah 2 Alur Proses kegiatan kebersihan tangan
La
sebelum kontak Sebelum melakukan Setelah menyentuh Setelah kontak Setelah kontak
dengan pasien tindakan aseptik cairan tubuh pasien dengan pasien dengan lingkungan
pasien
Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses
Petugas melakukan Petugas melakukan Petugas dalam melakukan Disediakannya hand rub Petugas terburu-buru
kegiatan mencuci tangan tindakan aseptik harus tindakan yang yang berada di tiap untuk melakukan
terlebih dahulu seblum melaklukan cuti tangan berhubungan dengan tempat tidur pasien kebersihan tangan
kontak dengan pasien cairan tubuh pasien harus dikarenakan sudah
melakukan cuci tangan melakukan nya setelah
setelahnya kontak dengan pasien

Petugas terburu-buru selain cuci tangan Petugas juga wajib Kebersihan tangan di
saat kontak dengan petugas juga menggunakan APD pada point setelah kontak
pasien menggunakan APD yang saat melakukan kontak dengan lingkungan pasien
sesuai dengan indikasi dengan cairan tubuh dianggap tidak penting
dalam melakukan pasien karena tidak bersentuhan
tindakan aseptik langsung dengan pasien

tidakkan aseptik ada beberpa handrub di

mengharuskan luar kamar perawatan
menggunkan prinsip steril (koridor) kosong atau
disetiap step-step yang tidak terisi
dilakukan
 g kah 3
Lan
Petugas terburu-buru untuk
melakukan kebersihan
tangan dikarenakan sudah
melakukan nya setelah
kontak dengan pasien
Modus Kegagalan
Hanya melihat tangan yang
nampak bersih, tidak terlihat
kotor
Petugas malas untuk
melakukan kebersihan
tangan, karena tidak ada
yang mengawasi setiap saat
Analisa Modus Kegagalan
Kebersihan tangan di point
setelah kontak dengan
lingkungan pasien dianggap
tidak penting karena tidak
bersentuhan langsung
dengan pasien
Modus Kegagalan
Tidak tersedianya handrub di
koridor perawatan atau
tempat-tempat yang terlihat
Tidak ada nya punishment
pada petugas yang tidak
melakukan kebersihan
tangan
audit oleh IPCLN dari ruang
lain hanya 2x/thn
Ada beberpa handrub di luar
kamar perawatan (koridor)
kosong atau tidak terisi
Modus Kegagalan
Tidak ada pengecekkan
secara berkala oleh petugas
area tsb, terutama publik
area
adanya washtafel diarea tsb
namun tissue tangan kosong
Tidak adanya resosialisasi
tentang kebersihan tangan
yang dilakukan oleh petugas
RS
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagala Tindakan /

Yang Bertanggung Jawab

Poin Tunggal Kelemahan ?

Adakah Kontrol/Pengendalian ?

Apakah mudah di deteksi ?

n: Alasan

Dukungan Manajemen
POTENSI
untuk

Ukuran Outcome
Evaluasi PENYEBA
awal B Tipe mengakhiri

Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan
modus Tindakan

Proses ?
kegagala (Kontrol,
n terima,
sebelum Eliminasi)

Tidak Katastropi Jaran 12 Ya Tida Tida Ya

ada k g k k
pengece
kkan
secara
berkala
oleh
petugas
area tsb,
terutama
publik
area

kurang Katastropi Serin 16 Ya Tida Tida Ya Kontrol harus ada PIC pengecekk Ya
teliti k g k k yang mengecek an dalam
di area tsb bentuk
catatan
kebersiha
n

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagala Tindakan

Yang Bertanggung Jawab

Poin Tunggal Kelemahan ?

Adakah Kontrol/Pengendalian ?

Apakah mudah di deteksi ?

n: / Alasan

Dukungan Manajemen
POTENSI
untuk

Ukuran Outcome
Evaluasi PENYEBA
awal B mengakh

Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan
modus Tipe Tindakan iri

Proses ?
kegagala (Kontrol, terima,
n Eliminasi)
sebelum

adanya Katastropi Sering 16 Ya Tida Tida Ya

washtaf k k k
el diarea
tsb
namun
tissue
tangan
kosong
Tissue Katastropi Sering 16 Ya Tida Tida Ya Kontrol melaporaka HK Ya
yang k k k n kepada
HK bila
sering tissue di
dipakai washtafel
bukan sdh habis
hanya
untuk
cuci
tangan

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi
Tindakan & Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan : Tindakan

Yang Bertanggung Jawab

Poin Tunggal Kelemahan ?

Adakah Kontrol/Pengendalian ?

Apakah mudah di deteksi ?

/ Alasan

Dukungan Manajemen
Evaluasi POTENSI
untuk

Ukuran Outcome
awal PENYEBAB
modus Tipe mengakh

Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan
kegagalan Tindakan iri

Proses ?
sebelum (Kontrol,
terima,
Eliminasi)

Tidak Katastropik Sering 16 Ya Ya

adanya
resosialisas
i tentang
kebersihan
tangan
yang
dilakukan
oleh
petugas RS
tidak Katastropik Sering 16 Ya Tidak Tidak Ya Kontrol sudah Fasilita IPC Ya
pernah adanya s LN
notulen rapat sesuai
memasuk bulanan standar
kan terkait
materi dengan PPI
PPI dalam
rapat
bulanan

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 n gk ah 6 Rencana Tindakan Yang Akan dilakukan
La
Failur Penyebab Rekomendasi Rencana Tindakan Duo Date PIC
Mode
Tidak Adanya materi PPi Mengevaluasi notulen 30 Juni 2018 IPCN
pernah yang dimasukkan bila rapat tiap ruangan
memasukk melakukan rapat
an materi ruangan ybs, serta
PPI dalam mengingatkan dalam
Tidak rapat budaya safety dalam
adanya bulanan awal dan akhir shift
resosialisa
si tentang
kebersihan
tangan IPCLN ruang IPCLN bertugas IPCN mengingatkan 30 Juni 2018 IPCN
yang bersangkuta mengawasi dan disetiap rapat rutin
dilakukan n tidak mengambil sampling bulanan untuk
oleh mengawasi audit cuci tangan mengingatkan IPCLN
petugas RS full 24 jam, pada ruangan tsb, untuk melakukan
untuk dan mengingatkan pelatihan internal
mengaudit untuk budaya safety ruangan yang barkaitan
kebersihan (kebersihan tangan) dengan PPI
tangan
 TINDAK LANJUT RISIKO BILA
BELUM TERCAPAI
RISIKO TERPAJAN PENYAKIT MENULAR
NO P D C A
(PLAN) (D0) (CHECK) (ACTION)

1 Setiap petugas diruang Isolasi - IPCLN melakukan pemilahan kamar

RS yang wajib resosialisasi terkait perawatan harus sesuai
melakukan menggunakkan penggunaan APD pada dengan kondisi pasien
tindakan atau APD pasien dengan yang infeksi maupun
perawatan pada penyakit menular bukan infeksi
pasien dengan - untuk pasien yang
penyakit berpanyakit menular
menular wajib melalui droplet
menggunakkan perawat harus
APD yang sudah menggunakkan masker
di standart kan berikut juga pasien
serta penunggu
 KURANGNYA PEMANTAUAN HAND HYGINE PADA
KARYAWAN NON TENAGA KESEHATAN
NO P D C A
(PLAN) (D0) (CHECK) (ACTION)

1 Adanya Program diklat materi yang diberikan adanya hasil notulen

bimbingan non medis sudah pada diklat PPI adalah: rapat yang memasukkan
kepada kabag / ada dimateri - Hand Hygine diklat ruangan tentang
anggota PPI diklat dan harus - APD materi PPI
terkait disosialisaikan
resosialisasi lagi kepada - Etika Batuk
materi PPI non karyawan unit - Managemen Limbah
medis ybs. - managemen linen &
laundry
- Proses dekontaminasi
- Kesehatan karyawan
 KEGAGALAN MENERAPKAN KEBIJAKKAN DAN
PROSEDUR YANG SUDAH BERLAKU
NO P D C A
(PLAN) (D0) (CHECK) (ACTION)

1 Setiap petugas Program QMS - melakukan Memberikan

RS yang harus ada resosialisasi tentang reinforcement yang
bertugas wajib dimasing-masing cara membuka positif bagi karyawan
membaca komputer unit program QMS yang mampu melakukan
prosedur yang terkait - melakukan prosedur yang benar
telah ditetapkan bimbingan dalam sesuai dengan SOP
pemberian materi
diklat internal ruangan
terutama SPO KPPI
- melakukan audit
ruangan terkait
tindakan tentang
prosedur yang ada di
SOP
 KEGAGALAN TERLAKSANANYA EDUKASI PPI
TERHADAP PENGUNJUNG RS
NO P D C A
(PLAN) (D0) (CHECK) (ACTION)

1 terdapatnya program KPRS - melakukan PKRS kegiatan PKRS dilakukan

jadwal runtin terdiri dari Hand minimal 1x dalam diruang tunggu, di
dari pihak Hygine dan etika sebulan koridor keperawatan
marketing dan batuk - melakukan kegiatan serta kegiatan diluar RS
KPPI untuk PKRS didalam dan
kegiatan PKRS diluar RS
- menyediakan goddy
bag bagi perserta yang
mengikuti kegiatan
PKRS
Terima Kasih