LAMPIRAN 1

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE PUSKESMAS RAWAT INAP

SUNGAI PINYUH

RUANG :
Hand
PetugasKesehatan Five moment SarungTangan
Hygiene
Ya T
Setelah Setelahkont i
Sebelum Sebelumme Setelah H H
Nakes kontak akdenganli
Dokter Perawat Bidan
lain
kontakpa lakukantind kontak
cairanp ngkunganp W R d Sebelum Sesudah
sien akan pasien a
asien asien
k

Total

Score : Ya Nilai (%)

Ya + Tidak
 LAMPIRAN 2
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS RAWAT INAP
SUNGAI PINYUH

RUANG : TANGGAL :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada kebijakandan SOP tentang hand hygiene di Puskesmas
2 Tersedia hand rub di koridorruangperawatan
3 Tersedia hand rub di nurse station
4 Tersedia hand rub di tempattidurpasien
5 Tersedia hand rub di setiaptrollitindakan
6 Tersediawastafel di setiapruangandengankondisibaik
7 Tersediasabunantiseptik di setiapruangan
8 Tersediatempatsampah non medisuntuktissu
9 Tersediatissu di setiapruangan
10 Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11 Wastafeldalamkondisibersih
JUMLAH
HASIL

Sungai Pinyuh,
Mengetahui
 LAMPIRAN 3
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

RUANG: BULAN :

SarungTang Sepatu
Masker Apron Kacamata TutupKepala
No Tgl Petugas an Pelindung Penilai
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH TOTAL
Skorakhir :
YA x 100%
YA + TIDAK

Petugas :...................................
 LAMPIRAN 4
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP MUTU KLINIS
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH

Bulan :
Kegiatan :
Unit Ruangan :

Indikator
Analisis:
Sesuai
Tidak Sesuai

Identifikasi Masalah/Hambatan Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Tindak Lanjut (RTL) Target Pelaksanaan RTL

Evaluasi RTL : Pelaksana

Verifikasi Tanggal :
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
 LAMPIRAN 5
MONITORING DAN EVALUASI DI UNIT LAYANAN

Unit
Monitoring Awal
Rencana Monitoring Lanjutan
Petugas Unit Terkait

Petugas
No Perihal Yang Dimonitor Monitoring Keterangan
Monitoring
1 Petugas Jaga yang Standby
Kecekatan Petugas dalam
2
Menerima & Melayani Pasien
Kelengkapan & Kelayakan Alat
3
Medis
Kemungkinan Resiko pada
4
Pasien (Jatuh, Infeksi)
5 Cuci Tangan & Pemakaian APD
Kelengkapan SOAP & Status
6
RM
7 Bekerja Sesuai dengan SOP
Kepuasan Pasien/ Keluarga
8
Pasien
9 Dekontaminasi & Sterilisasi Alat
Pembuangan Benda Tajam &
10
Jarum
Kebersihan & Kerapihan
11
Ruangan
12 Pengelolaan Linen
13 Pengelolaan Limbah
Sungai Pinyuh,.........................................

Pelaksana