CHECKLIST KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PUSKESMAS GONDANG
UNIT :
BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No Petugas
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

10

11

12

13

14

15

Observer

dr. ESTU MAHANANI

NIP. 19720424 200604 2 018
 CHECKLIST KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
PUSKESMAS GONDANG

UNIT :
BULAN :
5 Momen
Sebelum Kontak dengan Setelah terkena cairan tubuh Setelah kontak dengan
N0 Tanggal Nama Petugas Sebelum tindakan aseptik Setelah kontak dengan pasien
pasien pasien lingkungan sekitar pasien
HR HW Tidak HR HW Tidak HR HW Tidak HR HW Tidak HR HW Tidak

Keterangan : HR (Handrub)
HW (Handwash)
 CHECKLIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS GONDANG

UNIT :
BULAN :
Pemberian Cairan Prosedur Prosedur tindakan Prosedur tindakan Prosedur tindakan Prosedur
Intervena penyerahan obat di ruang tindakan di ruang kesehatan di ruang pelayanan pengambilan sample
dan gawat darurat Ibu dan KB,anak gigi
Tanggal Jam Petugas
dan imunisasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak