FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PACET

Periode :

Bulan : Tahun :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDA EVALUASI TINDAK LANJUT

K
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Fasilitas dalam peralatan sesuai
standar puskesmas ( permenkes
no. 75 th.2014)
2 Waktu tunggu hasil pelayanan
labolatorum ≥120 menit
3 Tidak adanya kejadian tertukar
specimen 100 %
4 Kemampuan mikrosopis TB paru
tersedia tenaga, peralatan, dan
reagen
5 Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium 100%
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Kepatuhan petugas mencuci
tangan 100%
8 Tidak ada pasien jatuh 100 %
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PACET
Periode :

Bulan : Tahun :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDA EVALUASI TINDAK LANJUT

K
PELAYANAN REKAM MEDIK
1 Pemberi pelayanan rekam medis
100 % tenaga terlatih
2 Waktu penyediaan dokumen
rekam medi ≤ 10 menit
3 Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan 100 %
4 Kelengkapan inform consent
setelah mendapatkan informasi
yang jelas 100 %
5 Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PACET
Periode :

Bulan : Tahun :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDA EVALUASI TINDAK LANJUT

K
PENGELOLAAN LIMBAH
1 Adanya penanggung jawab
pengelola limbah puskesmas ada
2 Ketersediaan fasilitas dan
peralatan pengelolaan limbah
puskesmas : padat, cair sesuai
peraturan perundangan
( permenkes no. 13 tahun 2014)
3 Pengelolaan limbah cair sesuai
peraturan perundangan
( permenkes njo. 13 tahun 2014)
4 Pengelolaan limbah padat sesuai
peraturan perundangan
(permemkes no. 13 tahun 2014)
5 Buku mutu limbah cair
a. BDO < 30mg/l
b. COD < 80mg/l
c. TSS < 30mg/l
d. PH 6-9
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PACET
Periode :

Bulan : Tahun :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDA EVALUASI TINDAK LANJUT

K
PELAYANAN MOBIL PUSKESMAS KELILING SEBAGAI “AMBULAN”
1 Ketersediaan pelayanan mobil
puskesmas keliling 6 jam
2 Penyediaan pelayanan mobil
puskesmas keliling supir
ambulan terlatih
3 Kecepatan memberikan
pelayanan “ambulan’ ≤ 30 menit
4 Waktu tanggap pelayanan
ambulan kepada masyarakat
yang membutuhkan ≤ 30 menit
5 Tidak terjadinya kecelakaan
ambulan 100 %
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80%
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PACET
Periode :

Bulan : Tahun :

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDA EVALUASI TINDAK LANJUT

K
PEMELIHARAAN SARANA
1 Adanya penanggung jawab
sarana pelayanan SK Direktur
2 Ketepatan waktu kalibrasi alat
100%
3 Alat ukur alat labolatorium yang
dikalibrasi tepat waktu 100%
 FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PACET
Periode :

Bulan : Tahun :

NO ELEMEN PENILAIAN YA
TIDA EVALUASI TINDAK LANJUT
K
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 Ketersediaan APD ≥ 60 %
2 Pengguna APD saat
melaksanakan tugas 100%