Rencana Audit (Audit Plan)

Puskesmas Losarang

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Metode

audit diaudit yang digunakan waktu
sebagai acuan audit I
1 UKM: Kesehatan Ibu Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 Desa Sumber
dan Anak Posyandu pelaksanaan sari
posyandu 5 meja Desa
Karanganyar
2 Manajemen Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret Puskesmas dan
puskesmas fasilitas dan tahunan yang telah 2015 Puskesmas
peralatan puskesmas disusun pembantu
3 Pelayanan Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 Puskesmas
laboratorium Puskesmas Bab VIII. 1
Puskesmas
4 Tim mutu klinis Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 Puskesmas
mutu pelayanan program mutu dan
klinis keselamatan pasien
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 Unit pelayanan
screening pasien gawat darurat
gawat darurat puskesmas
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Losarang

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni

Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang Prosedur pelayanan lab Pengambilan sampel Patuhi SOP pemeriksaan
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai untuk tiap jenis sudah ada, belum sesuai SOP. lab
8.1.2 dengan yang ditetapkan tetapi pada pelaksanaan Hasil lab kritis belum Sampaikan hasil lab
pemeriksaan kimia darah disampaikan sesuai batas kritis sesuai batas waktu
dan gula darah, belum waktu yang ditetapkan
sesuai dengan prosedur,
yaitu pada saat
pengambilan sampel
Penyampaian hasil lab
kritis pada 3 kasus tidak
sesuai dengan waktu yang
ditetapkan, yaitu hasil la
gula darah
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
 prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur