PELAYANAN LABORATORIUM

PUSKESMAS X

I. Pendahuluan

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan

melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara
membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang
dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu, audit perlu dilakukan untuk
menilai kinerja pelayanan di PuskesmasX untuk dapat mengidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.

II. Latar Belakang:

Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam

pelaksanaan layanan klinis kepada pasien.Pelayanan Laboratorium yang tersedia
di Puskesmas harus sesuai dengan standar yang telah ditentukan mulai dari jenis
pelayanan, petugas yang memberikan pelayanan, interpretasi hasil laboratorium
dan kepatuhan petugas dalam memakai APD. Untuk meningkatkan mutu dalam
pelayanan laboratorium harus dilakukan audit terhadap laboratorium tersebut
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

III. Tujuan audit:

a. Umum
Menilai kesesuaian pelayanan Laboratorium Puskesmas dengan standar
akreditasi
b. Khusus
1. Tersedianya jenis-jenis pemeriksaan dan standar pelayanan laboratorium
di Puskesmas sesuai dengan standar.
2. Terpenuhinya logistik untuk pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan standar
3. Terpenuhinya tenaga di Laboratorium sesuai dengan standar
kompetensinya
4. Terlaksananya interpretasi hasil laboratorium oleh petugas yang
kompeten
5. Terlaksananya kalibrasi instrument laboratorium sesuai dengan standar
6. Terlaksananya program keselamatan pasien di laboratorium.

IV. Metode Pelaksanaan Audit

 a. Kriteria audit : SK, SOP, Pedoman pemeriksaan laboratorium, instrumen
akreditasi standar 8.1
b. Metode audit : wawancara, observasi, telusur dokumen,
c. Auditor : 1. Ibu Arma
2. dr. Fitri
3. Ibu Tutik
4. Ibu Susi
5. Pak Sigit
6. Pak Chalid
V. Pelaksanaan audit :
Pelaksanaan : 7 – 11 Agustus 2018
Unit yang diaudit : Laboratorium
Auditee : petugas lab
Auditor : 1. Ibu Arma
2. dr. Fitri
3. Ibu Tutik
4. Ibu Susi
5. Pak Sigit
6. Pak Chalid
VI. Proses audit :
1. Audit diawali dengan menyampaikan maksud audit kepada auditee
2. Melakukan wawancara dengan auditee
3. Melakukan observasi di lab yang dibandingkan dengan daftar/cek list yang
telah dibuat
4. Menganalisa hal-hal yang tidak sesuai dengan kriteria
5. Membuat kesepakatan perbaikan dengan auditee

VII. Temuan dan analisis : (terlampir)

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut; (terlampir)

Lampiran Laporan Hasil Audit
No Uraian Ketidak Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian thd Standar/kriteria/perysaratan Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target
sesuaian standar/kriteria/instrumen yang digunakan pencegahan waktu
penyelesaian
1. Jenis-jenis Tidak ada SK tentang Belum ditetapkan SK tentang 8.1.1.1Ditetapkan jenis-jenis Petugas belum Membuat SK jenis-jenis 1 minggu
pelayanan lab jenis-jenis jenis-jenis pemeriksaan pemeriksaan laboratorium yang memahami pelayanan
belum ditetapkan pemeriksaan lab yang laboratorium yang tersedia dapat dilakukan di Puskesmas bahwa jenis-jenis
tersedia pemeriksaan lab
harus ditetapkan
2 Prosedur Belum semua Ketersediaan SOP belum 8.1.2.1.Tersedia kebijakan dan Petugas belum Melengkapi SOP 1 minggu
pemeriksaan lab prosedur pemeriksaan sesuai dengan standar prosedur untuk permintaan memahami
tidak lengkap lab tersedia SOP nya pemeriksaan, penerimaan bahwa semua
spesimen, pengambilan dan jenis
penyimpan spesimen pemeriksaan
harus ditetapkan
prosedurnya
3 Reagen Tidak ada mekanisme Pemantauan reagen tidak 8.1.5 Reagensia esensial dan Petugas tidak - Membuat usulan 1 minggu
pemeriksaan monitoring dan dilakukan baik dari aspek bahan lain yang diperlukan pernah kebutuhan reagen ke
BTA evaluasi reagen penyimpanan maupun aspek sehari-hari selalu tersedia dan menyampaikan bagian perencanaan
kadaluwarsa, ketersediaan dievaluasi untuk memastikan usulan puskesmas
Dokter enggan akurasi dan presisi hasil. pengadaan bahan - Petugas lab akan
meminta LAB ke bagian membuat SOP
pemeriksaan lab, perencanaan dan penyimpanan reagen
Target jumlah petugas belum dengan meminta
pemeriksaan lab memahami masukan dari pihak
tidak tercapai, sistem farmasi
ketersediaan penyimpanan
sarung tangan reagen
masih kurang
4 Rentang nilai Tidak ada SK SK rentang nilai yang menjadi 8.1.6. Ditetapkan nilai normal Petugas belum Membuat SK rentang 1 minggu
hasil lab belum penetapan rentang rujukan hasil pemeriksaan dan rentang nilai yang memahami nilai pemeriksaan
ditetapkan nilai yang menjadi laboratorium belum ditetapkan digunakan untuk interpretasi bahwa rentang
rujukan hasil dan pelaporan hasil nilai hasil
pemeriksaaan lab laboratorium pemeriksaan
harus ditetapkan
5 Belum tidak ditemukan bukti Belum ditemukan SOP 8.1.7.2 Dilakukan kalibrasi atau Petugas tidak Akan mengajukan 1 minggu
dilaksanakan kalibrasi dan validasi Pelaksanaan kalibrasi validasi instrumen/alat ukur mengetahui permohonan kalibrasi
kalibrasi instrumen tepat waktu dan oleh pihak yang kalau alat lab alat lab ke pengelola
instrumen dan kompeten sesuai harus dikalibrasi barang Puskesmas dan
belum dan ditetapkan menyusun SOP
 dilaksanakan dalam SOP kalibrasu
validasi
instrumen
6 Identitas Ditemukan specimen Program keselamatan pasien 8.1.8. Program keselamatan Petugas belum Berkoordinasi dengan 2 minggu
specimen tidak yang tidak diberi belum dilaksanakan dengan (safety) belum direncanakan, memahami tim PMKP Puskesmas
jelas identitas baik, Kerangka acuan program dilaksanakan, dan program untuk menyusun KAK
keselamatan/keamanan didokumentasikan keselamatan dan pedoman
laboratorium, dan Panduan pasien dengan keselamatan pasien dan
Program Keselamatan Pasien baik karena akan
di Puskesmas belum disusun belum pernah mengimplementasikan
mendapatkan program keselamatan
informasi yang pasien sesuai dengan
lebih tentang standar
pengelolaan
keselamatan
pasien
7 Penempatan Dijumpai reagen di Penempatan reagen belum 8.1.5.3. Semua reagensia Petugas belum Menetapkan pedoman
reagen tidak lantai sesuai standar disimpan dan didistribusi sesuai memahami tertulis terkait
sesuai pedoman dari produsen atau penempatan penempatan reagen
instruksi penyimpanan dan reagen
distribusi yang ada pada
kemasan
Ketidak sesuaian : langkah 5 tidak dikerjakan

Bukti-bukti : dari 12 ada 5 yang tidak dicatat

Tindakan perbaikan yang ditulis apakah sudah dapat menyelesaikan permasalahan?

Seandainya bila ada potensi belum terjawab di tindakan perbaikan, maka bisa ditambahkan pada tindakan pencegahan. Namun uraian potensi ketidak sesuaiannya yang terkait
pencegahan juga harus dituliskan

Uraian ketidaksesuaian dibuat analisis tulang ikan satu-satu