TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Perencanaan Unit Laboratorium UNIT: UKP

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab 8.1)

Bagian I : Rician Ketidaksesuaian

Uraian Ketidak sesuaian Bukti-bukti objektif Metode Audit

1. Belum ditetapkan Tidak ada dokumen jenis-jenis pelayanan Wawancara /
jenis-jenis pelayanan laboratorium DaftarTilik / Observasi
laboratorium

2. Tidak terdapat standar Tidak ada dokumen SOP laboratorium

prosedur operasional

3. Adanya reagen Terdapat reagen kadaluarsa

kadaluarsa

4. Penyimpanan reagen Reagen disimpan dilantai

tidak sesuai

5. Rentang waktu Waktu tunggu hasil lab tidak ada

keluarnya hasil lab
belum ditetapkan

6. Tidak ada bukti Tidak ada dokumen SOP validasi dan

validasi hasil dan kalibrasi
kalibrasi alat
Tidak ada dokumen SOP cara menulis
7. Tidak ada standar identitas specimen
bagaimana cara
menulis identitas
specimen
Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bias terjadi?)
Ketidak sesuai dikarenakan tidak adanya SOP

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian

1. Membuat daftar jenis pelayanan laboratorium
2. Penyusunan SK dan SOP
3. Penandaan dan pemisahan reagen kadaluwarsa
4. Membuat SOP penyimpanan reagen
5. Menetukan rentang waktu tunggu hasil laboratorium
6. Membuat pengajuan kalibrasi alat
7. Membuat SOP penandaan specimen

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang

Petugas mengerti dan menegrjakan sesuai dengan SOP dan dilakukan monitoring rutin terhadap
kepatuhan SOP

Unit kerja Auditor Audit

 Tanggal 16-20 mei 2017
Bagian 3 : Verifikasi auditor tentang rencana tindak lanjut
 FISHBONE AUDIT INERNAL LABORATORIUM

Dana Manusia Lingkungan

Reagen tidak tersedia,
sarungtangan terbatas
Pengetahuan petugas
kurang, petugas kurang Petugas kurang Dianggap penyakit
aktif, kesadaran petugas
dalam cara penyimpanan aktif biasa
reagen, tidak adanya
ukuran kinerja pelayanan

Target Januari – Maret 1.450%

tercapai 1.260% (17,37%) di rawat
jalan 20%

Tidak ada SOP di

ruangan, regen
kadarluasa,reage Hasil lab, tidak Pasen rawat jalan
n sering tidak adanya bukti dirujuk le lab lain
tersedia kalibrasi/validasi
instrumen

Material Metode Budaya

 Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : Laboratorium Puskesmas

Tanggal Pemeriksaan: 16 Mei-20 Mei 2017

No Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian objektif thdp yang Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1. Jenis pelayanan Tidak adanya Ketidaksesuaian Standar Petugas tidak Petugas Membutan Monitoring petugas Juni 2017
laboraturium dokumen jenis- dengan standar akreditasi 8.1.1 membuat daftar jenis-jenis laboraturium dalam
yang disediakan jenis pelayanan pelayanan di tetapkan dokumen pelayanan membuat daftar
belum di laboraturium laboaturium jenis-jenis enisjenis laboraturium jenis-jenis pelayanan
tetapkan Puskesmas pelayanan
pemeriksaan
laboraturium
laboratorium
yang dapat
dilakukan
dipuskesmas
2. Tidak terdapat Tidak adanya Tidak Standar Kurangnya Membuat SK dan Monitoring petugas SEGERA ( per
standar dokumen SOP terpenuhinya akreditasi 8.1.2 pengetahuan SOP dalam pembuatan tanggal 30 Mei
prosedur Laboraturium standar penilaian Ep 2 terdapat petugas terhadap SOP 2017 sudah
opersional prosedur SOP harus
dilakukan)
pemeriksaan
laboratorium
3 Adanya reagen Ditemukannya Tidak sesuai Standar 8.1.2 Petugas tiak Membuat penadaan Monitoring SOP SEGERA ( per
kadaluwarsa reagen dengan standar EP 10 membuat dan memisahkan penndaan reagen tanggal 30 Mei
kadaluwarsa pelayanan tersedianya penandaan dan reagen kadaluwarsa 2017 sudah
laboraturium prosedur tidak harus
pengelolaan memisahkan dilakukan)
reagen di reagen
laboraturium kadaluwarsa
4 Penyimpanan Reagen Tidak sesuai Standar 8.1.2 Petugas tidak Membuat SOP Monioring SOP Juni 2017
reagen tidak disimpan dengan standar EP 10 menyimpan penyimpanan penyimpanan reagen
sesuai dilantai penyimpanan tersedianya reagen dengan reagen
No Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian objektif thdp yang Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan
reagen prosedur benar
pengelolaan
reagen di
laboraturium
5 Rentang waktu Waktu tunggu Tidak sesuai Standar 8.1.3 Kepala Menentukan Montoring perbaikan SEGERA ( per
keluarnya hasil hasil lab tidak dengan standar Ep1 Kepala Puskesmas rentang waktu hasil temuan tanggal 30 Mei
lab belum di ada pelayanan Puskemas belum membuat tunggu hasil 2017 sudah
tentukan laboraturium menetapkan rentang waktu laboraturium harus
waktu yang tunggu hasil dilakukan)
diharapkan laboraturium
untuk
mlaporkan
hasil
pemeriksaan
6 Ketidaksesuaian Tidak ada bukti Ketidaksesuaian Standar Petugas Petugas laboratorium menginggatkan SEGERA ( per
dengan standar pelaksanaan dengan standar akreditasi 8.1 laboratorium mengusulkan ke kepada petugas tanggal 30 Mei
( belum kalibrasi atau ( belum dilakukan dilakukan belum penanggung jawab labor untuk segera 2017 sudah
dilakukan validasi kalibrasi dan kalibrasi atau menggusulkan barang untuk melakukan usulan harus
kalibrasi dan Validasi Validasi daftar dikalibrasi dan dan dilakukan dilakukan
Validasi instrument/alat instrument/alat instrument/alat validasi alat labor ke monitoring inventarisasi
instrument/alat ukur tepat waktu ukur tepat kesehatan Dinkes Kabupaten instrument/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak waktu oleh laboratorium kesehatan
dan oleh pihak yang kompeten pihak yang yang akan di labor yang
yang kompeten sesuai dengan kompeten kalibrasi/validasi akan di usulan
sesuai dengan prosedur sesuai kalibrasi dan
prosedur prosedur validasi )
7 Tidak adanya Tidak ada Ketidaksesuaian Standar 8.1.2 Petugas Membuat SOP Monitoring SOP Juni 2017
standar dokumen SOP dengan standar EP 1 Tentang Laboratorium Pendaan Specimen Penandaan Speimen
bagaimana cara tentang cara prosedur untuk belum membat
menulis menulis permintaan SOP penandaan
identitas identitas pemeriksan, Specimen
spesimen spesimen
penerimaan
No Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target Waktu
ketidaksesuaian objektif thdp yang Pencegahan Penyelesaian
standar/instrumen digunakan
specimen,
pengambilan
dan
peyimpanan
specimen