PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Penilaian kinerja adalah suatu kegiatan untuk melakukan penilaian

hasil kegiatan kerja/prestasi kerja.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan penilaian kinerja.
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
no.002/SK/KA.PKM/TU/X/2015 tahun 2015 tentang pembentukan dan
penetapan kelompok kerja ( POKJA ) akreditasi Puskesmas Rawat Inap
Ujungjaya tahun 2015
4. REFERENSI 1. Permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
2. Permenkes 741 tahun 2008 tentang standart pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/kota.
5. PROSEDUR 1. Kepala puskesmas membentuk tim penilaian kerja untuk
mengumpulkan hasil pencapaian.
2. Masing-masing koordinator program hasil kegiatan
mengumpulkan data pencapaian dengan memperhitungkan
cakupan dan mutu, bila hal tersebut memungkinkan.
3. Masing-masing koordinator program melakukan perhitungan
/analisa data kemudian memasukan dalam form penilaian kerja.
4. Masing-masing koordinator program melakukan analisa
masalah identifikasi kendala dan hambatan, mencari penyebab
permasalahan, dan mengenali faktor pendukung dan
penghambat.
5. Tim penilai kerja menyusun rencana tindak lanjut (RTL)
6. Puskesmas mengadakan pertemuan evaluasi tahunan yang
melibatkan DKK guna persentasi hasil kinerja selama setahun
apakah sudah sesuai visi, misi dan tujuan puskesmas.
7. Puskesmas mendapatkan umpan balik prsentasi dari DKK serta
mendapat informasi guna penyusunan tahun berikutnya.
8. Menyajikan hasil cakupan dalam bentuk grafik.
6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN

AUDIT KINERJA PEBGELOLA

KEUANGAN
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
PUSKESMAS RAWAT KEPALA PUSKESMAS
INAP UJUNGJAYA
SAPRUDIN, AMK. SKM
 NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Pemeriksaan kinerja keuangan adalah pemeriksaan atas pengelolaan

keuangan puskesmas yang terdiri atas pemeriksaan aspek ekonomi dan
efisiensi serta aspek efektivitas. Dalam melakukan pemeriksaan
kinerja, pemeriksa juga menguji kepatuahan terhadap ketentuan
peraturan perundang-undangan serta pengendalian intern.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan pelaporan dan distribusi informasi
3. KEBIJAKAN SK kepala Puskesmas Rawat Inap ujungjaya No.
013/2.3.14.2/SK/KA.PKM/TU/XI/2015 tahun 2015 tentang penetapan
pengelolaan keuangan.
4. REFERENSI  Permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
 Permenkes 741 tahun 2008 tentang standart pelayanan minimal
bidang kesehatan di kabupaten/kota.
5. PROSEDUR 1. Kepala puskesmas serta pengelola keuangan puskesmas
melaksanakan pengelolaan keuangan untuk kegiatan UKP dan UKM
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Pemerintah kota/ kabupaten melalui DPDPK dan Dinas Kesehatan
Kab. Sumedang menetukan mekanisme audit kinerja pengelola
keungan.
3. Puskesmas mengikuti jadwal dan auditor yang sudah ditentukan oleh
DPDPK dan Dinas Kesehatan Kab. Sumedang.
6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 AUDIT KINERJA PEBGELOLA
KEUANGAN
No Dokumen : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Rawat
No Revisi : Inap Ujungjaya
Tanggal :
Mulai
Berlaku :
Halaman
SAPRUDIN, AMK, SKM
NIP: 196504101986031015

DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala puskesmas serta pengelola keuangan puskesmas
 melaksanakan pengelolaan keuangan untuk kegiatan UKP dan
UKM sesuai dengan peraturan yang berlaku?
2 Apakah Pemerintah kota/ kabupaten melalui DPDPK dan Dinas
Kesehatan Kab. Sumedang menetukan mekanisme audit kinerja
pengelola keungan?
3 Apakah Puskesmas mengikuti jadwal dan auditor yang sudah
ditentukan oleh DPDPK dan Dinas Kesehatan Kab. Sumedang?

CR= [Ya/(Ya+Tidak)]x 100%=.............% ....................,.....................

Pelaksana/Auditor

(.......................................)

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

DENGAN
PIHAK-PIHAK TERKAIT
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN 1. Komunikasi adalah sebuah proses menyampaikan pesan atau

informasi antara dua pihak atau lebih sehinggan pesan atau informasi
tersebut bias dterima dan dimengerti
2. Koordinasi adalah menngatur suatu organisasi atau kegiatan
sehingga peraturan dan tindakan yang akan dilakukan tidak saling
bertentangan atau simpang siur.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya no. tahun 2016 tentang
komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas.
4. REFERENSI Manajemen mutu pelayanan kesehatan vol I Dr. H. Djoko Wiyono,
 MS.
5. PROSEDUR 1. Petugas menyusun jadwal komunikasi dan koordinasi
2. Petugas melaksanakan komunikasi dan koordinasi sesuai jadwal
3. Petugas mengumpulkan hasil komunikasi dan koordinasi
4. Petugas melakukan analisa hasil komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
5. Petugas melaporkan hasil analisa komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait kepada kepala Puskesmas
6. Kepala Puskesmas, Tim Kepuasan pelanggan dan unit terkait
menyusun Rencana Tindak Lanjut komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait

6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN
PIHAK-PIHAK TERKAIT
No Dokumen : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Rawat
No Revisi : Inap Ujungjaya
Tanggal :
Mulai
Berlaku :
Halaman
SAPRUDIN, AMK, SKM
NIP: 196504101986031015
DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyusun jadwal komunikasi dan koordinasi?

2 Apakah Petugas melaksanakan komunikasi dan koordinasi sesuai

jadwal?
3 Apakah Petugas mengumpulkan hasil komunikasi dan koordinasi?
4 Apakah Petugas melakukan analisa hasil komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait?
5 Apakah Petugas melaporkan hasil analisa komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait kepada kepala Puskesmas?
6 Apakah Kepala Puskesmas, Tim Kepuasan pelanggan dan unit
terkait menyusun Rencana Tindak Lanjut komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait?
CR= [Ya/(Ya+Tidak)]x 100%=.............% ....................,.....................
Pelaksana/Auditor
 (.......................................)
EVALUASI PERAN PIHAK-PIHAK
TERKAIT
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Evaluasi adalah sebuah proses menilai suatu kegiatan mencakup

bentuk kegiatan, kapan dilaksanakan, siapa yang terlibat dan
sasarannya, dimana dilaksanakan dan mengapa kegiatan tersebut
dilaksanakan.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan evaluasi peran pihak-pihak terkait
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya no. tahun 2016 tentang
jenis-jenis dan jadwal pelayanan puskesmas.
4. REFERENSI Seri manajemen puskesmas kementerian Kesehatan 2013
5. PROSEDUR 1. Petugas menyusun hal-hal yang dapat diberikan oleh pihak-pihak
terkait.
2. Petugas menilai peran pihak-pihak terkait dalam kegiatan
3. Petugas mengumpulkan permasalahan yang muncul dalam kegiatan
4. Petugas mengumpulkan hasil evaluasi peran pihak-pihak terkait
5. Petugas melakukan analisa hasil peran pihak-pihak terkait
6. Petugas melaporkan hasil analisa peran pihak-pihak terkait kepada
kepala puskesmas
7. Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana program dan pihak-
pihak terkait menyusun Rencana Tindak Lanjut evaluasi peran
pihak-pihak terkait.
6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN

7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen

 Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN

EVALUASI PERAN PIHAK-PIHAK

 TERKAIT
No Dokumen : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Rawat
No Revisi : Inap Ujungjaya
Tanggal :
Mulai
Berlaku :
Halaman
SAPRUDIN, AMK, SKM
NIP: 196504101986031015
DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyusun hal-hal yang dapat diberikan oleh pihak-
pihak terkait?
2 Apakah Petugas menilai peran pihak-pihak terkait dalam kegiatan?
3 Apakah Petugas mengumpulkan permasalahan yang muncul dalam
kegiatan?
4 Apakah Petugas mengumpulkan hasil evaluasi peran pihak-pihak
terkait?
5 Apakah Petugas melakukan analisa hasil peran pihak-pihak terkait?
6 Apakah Petugas melaporkan hasil analisa peran pihak-pihak terkait
kepada kepala puskesmas?
7 Apakah Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana program dan
pihak-pihak terkait menyusun Rencana Tindak Lanjut evaluasi
peran pihak-pihak terkait?
CR= [Ya/(Ya+Tidak)]x 100%=.............% ....................,.....................
Pelaksana/Auditor

(.......................................)
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DALAM PERENCANAAN MAUPUN
PELAKSANAAN PROGRAM
PUSKESMAS
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman

PUSKESMAS RAWAT KEPALA PUSKESMAS

 INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Puskesmas adalah organisasi yang menyelenggarakan upaya kesehatan

yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan
terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat dan
menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
tepat guna, dengan biyaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan
masyarakat.
Masyarakat memiliki porsi yang perlu diperhitungkan dalam
penyelesaian masalah kesehatan dan peningkatan derajat kesehatan.
Pemberdayaan masyarakat tidak bisa dilepaskan dari fungsi pelayanan
kesehatan daerah setempat sebagai fasilitator masyarakat untuk
memainkan perannya dalam pembangunan kesehatan di daerahnya
sendiri. Selain itu, masalah pemberdayaan masyarakat menjadi hal
yang harus dicermati oleh pemerintah mengingat mulai
dikembangkannya paradigma sehat di Indonesia.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas.

3. KEBIJAKAN SK kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya No. Tahun 2016 tentang
kewajiban penanggungjawab UKM dan pelaksana program untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
4. REFERENSI 1. Peraturan Mentri kesehatan nomor 65 tahun 2013 pedoman
pelaksanaan pembinaan pemberdayaan msyarakat dalam bidang
kesehatan
2. Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 tahun 2014 tentang sistem
informasi kesehatan.
5. PROSEDUR A. Pemberdayaan Lintas Sektor dan Lintas Program
1. Kepala Puskesmas dan camat melakukan koordinasi untuk
menganalisa permasalahan kesehatan diwilayah
2. Kepala Puskesmas dan camat merencanakan pertemuan lintas
sektor dan lintas program di kecamatan.
3. Pada pertemuan lintas sektor dan lintas program kepala
puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah
dan mengharapkan peran serta lintas sektor dan lintas program
sesuai dengan ketugasannya untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat.
B. Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala puskesmas menginformasikan hasil kegiatan melalui
pertemuan-pertemuan kader atau pertemuan tingkat kelurahan.
2. Kepala Puskesmas mengharapkan partisipasi dari kader, tokoh
masyarakat, dan masyarakat dalam bidang kesehatan, seperti
 menghadiri posyandu balita, melakukan PSN (Pemberantasan
Sarang Nyamuk), menjaga lingkungan bersih dan sehat.

6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM

PERENCANAAN MAUPUN PELAKSANAAN PROGRAM
PUSKESMAS
No Dokumen : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Rawat
No Revisi : Inap Ujungjaya
Tanggal :
Mulai
Berlaku :
Halaman
SAPRUDIN, AMK, SKM
NIP: 196504101986031015
DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas dan camat melakukan koordinasi untuk
menganalisa permasalahan kesehatan diwilayah?
2 Apakah Kepala Puskesmas dan camat merencanakan pertemuan
lintas sektor dan lintas program di kecamatan?
3 Apakah Pada pertemuan lintas sektor dan lintas program kepala
puskesmas menyampaikan permasalahan kesehatan diwilayah dan
mengharapkan peran serta lintas sektor dan lintas program sesuai
dengan ketugasannya untuk meningkatkan kesehatan masyarakat?
4 Apakah Kepala puskesmas menginformasikan hasil kegiatan
melalui pertemuan-pertemuan kader atau pertemuan tingkat
kelurahan?

5 Apakah Kepala Puskesmas mengharapkan partisipasi dari kader,

tokoh masyarakat, dan masyarakat dalam bidang kesehatan, seperti
menghadiri posyandu balita, melakukan PSN (Pemberantasan
Sarang Nyamuk), menjaga lingkungan bersih dan sehat?
CR= [Ya/(Ya+Tidak)]x 100%=.............% ....................,.....................
Pelaksana/Auditor

(.......................................)
 KOMUNIKASI DENGAN SASARAN
PROGRAM DAN MASYARAKAT
TENTANG PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN KEGIATAN
PUSKESMAS
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN 1. Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat puskesmas

adalah komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
puskesmas yang meliputi sasaran program dan masyarakat di dalam
gedung puskesmas, maupun diluar gedung puskesmas, secara
kelompok maupun secara oerorangan.
2. Komunikasi adalah pemberian informasi secara langsung/ bertatap
muka dengan sasaran program dan masyarakat berupa pemberian
informasi/ penyuluhan, konseling, baik secara kelompok maupun
individu kepada sasaran program dan masyarakat puskesmas.
3. Sasaran program dan masyarakat adalah pengunjung poli dewasa,
pengunjung poli anak, pengunjung poli KIA, pengunjung poli lansia,
pengunjung poli gigi, pengunjung KB,pengunjung konseling
kesehatan, pengunjung pemeriksaan laboratorium, puskesling,
 UKS/UKGS, posyandu lansia, posyandu balita.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan puskesmas.

3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya NO. Tahun 2016

tentang kewajiban penanggungjawab UKM dan pelaksana program
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
4. REFERENSI Seri manajemen puskesmas kementerian kesehatan 2013.
5. PROSEDUR Kepala puskesmas, PJ UKM dan atau koordinator program
mengkomunikasikan hasil kegiatan, hasil SDM perencanaan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas
meliputi:
1. Pertemuan kader
2. Pertemuan tingkat kelurahan dan tingkat kecamatan
3. Papan informasi
4. Media informasi audio visual
5. Media informasi cetak berupa leaflet, banner, poster dll
6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN
MASYARAKAT TENTANG PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
No Dokumen : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Rawat
No Revisi : Inap Ujungjaya
Tanggal :
Mulai
Berlaku :
Halaman
SAPRUDIN, AMK, SKM
NIP: 196504101986031015
DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala puskesmas, PJ UKM dan atau koordinator program
mengkomunikasikan hasil kegiatan, hasil SDM perencanaan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas
meliputi:
1. Pertemuan kader
2. Pertemuan tingkat kelurahan dan tingkat kecamatan
3. Papan informasi
4. Media informasi audio visual
5. Media informasi cetak berupa leaflet, banner, poster dll

CR= [Ya/(Ya+Tidak)]x 100%=.............% ....................,.....................

Pelaksana/Auditor

(.......................................)

KAJIAN DAMPAK NEGATIF

 KEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP
LINGKUNGAN
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Kajian dampak negatif akibat dari gangguan pelaksanaan program/

lingkungan adalah proses kegiatan yang dilaksanakan oleh puskesmas
untuk mencegah terjadinya dampak yang tidak diinginkan dalam
pelaksanaan program/ kegiatan pelayanan kesehatan di puskesmas.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan kajian negatif kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya NO. Tahun 2016
tentang penerapan manajemen resiko.
4. REFERENSI Permenkes 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat.
5. PROSEDUR 1. Petugas melakukan kajian dampak negatif yang mungkin timbul
akibat gangguan pelaksanaan program / lingkungan pelayanan
2. Petugas melakukan analisa hasil kajian dampak negatif yang
mungkin timbul
3. Petugas melakukan tindak lanjut kajian
4. Petugas melakukan evaluasi hasil kegiatan setelah dilakukan tindak
lanjut.

6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan

8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS
TERHADAP LINGKUNGAN
No Dokumen : Ditetapkan Oleh
Terbitan : Kepala Puskesmas Rawat
No Revisi : Inap Ujungjaya
Tanggal :
Mulai
Berlaku :
Halaman
 SAPRUDIN, AMK, SKM
NIP: 196504101986031015
DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan kajian dampak negatif yang mungkin
timbul akibat gangguan pelaksanaan program / lingkungan
pelayanan?
2 Apakah Petugas melakukan analisa hasil kajian dampak negatif
yang mungkin timbul ?
3 Apakah Petugas melakukan tindak lanjut kajian?
4 Apakah Petugas melakukan evaluasi hasil kegiatan setelah
dilakukan tindak lanjut?

CR= [Ya/(Ya+Tidak)]x 100%=.............% ....................,.....................

Pelaksana/Auditor

(.......................................)

PROSEDUR MENGIKUTI SEMINAR,

PELATIHAN DAN PENDIDIKAN
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Seminar, pelatihan dan pendidikan adalah seminar, pelatihan,

pendidikan yang diselenggarakan oleh instansi lain di luar Puskesmas
 Rawat Inap Ujungjaya.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan mengikuti seminar, pelatihan dan
pendidikan
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas no. Tahun 2016 tentang kewajiban mengikuti
orientasi bagi kepala puskesmas, penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
4. REFERENSI Buku Manajemen Puskesmas Kementrian Kesehatan 2013
5. PROSEDUR A. Pelatihan Eksternal
1. Urusan tata usaha menerima berkas berupa surat perintah atau
undangan atau informasi berupa leaflet/ brosur dll tentang
seminar, pelatihan atau pendidikan.
2. Petugas meneruskan berkas tersebut kepada kepala puskesmas.
3. Kepala puskesmas mempertimbangkan masukan dari wakil
manajemen dan koordinator uni/ bagian terkait.
4. Kepala puskesmas menentukan pegawai puskesmas yang akan
mengikuti seminar, pelatihan atau pendidikan
5. Bagian kepegawaian mencatat dalam database pegawai
mengenai pegawai yang mengikuti dan jenis seminar, pelatihan
dan pendidiknnya.
B. Pelatihan Internal
1. Bagian tata usaha mempersiapkan jadwal, tempat, narasumber,
dan kebutuhan administrasi pendukung pelatihan.
2. Bagian tata usaha mengumumkan kepada seluruh karyawan
tentang rencana pelaksanaan pelatihan.

3. Seluruh karyawan mengikuti pelatihan sesuai dengan waktu dan

tempat yang telah ditentukan.
6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 PENINJAUAN ULANG VISI, MISI,
TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. ENGERTIAN Peninjauan ulang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas adalah
proses evaluasi terhadap relevansi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas terhadap tingkat pencapaian puskesmas. Jika visi misi
sudah tercapai maka direkomendasikan untuk melakukan peninjauan
ulang.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan Peninjauan ulang visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas.
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas no. tahun 2016 tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai puskesmas.
4. REFERENSI Perwal no 49 tahun 2012 tentang pembentukan susunan kedudukan
fungsi dan rincian tugas UPT jamkesda dan puskesmas.
5. PROSEDUR 1. Kepala puskesmas mencermati visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas.
2. Kepala puskesmas meminta data capaian program UKM dan UKP
kepada penanggungjawab program UKM dan koordinator unit
pelayanan puskesmas selama periode yang ditentukan
3. Kepala puskesmas mengevaluasi tingkat pencapaian visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas dengan cara membandingkan target
dengan data capaian sesuai dengan periode yang ditentukan.
4. Kepala puskesmas mengkomunikasikan hasil evaluasi tersebut
kepada penanggungjawab program UKM dan koordinator unit
layanan puskesmas tentang hasil evaluasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas.
5. Kepala puskesmas meminta masukan atau usulan dari
penanggungjawab program UKM dan koordinator unit layanan
puskesmas tentang perlu tidaknya merevisi visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas.
6. Jika dirasa perlu merevisi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas,
maka akan dilakukan pertemuan khusus untuk membahasnya.
7. Jika dirasa tidak perlu merevisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas yang lama dinyatakan masih berlaku
6. HAL – HAL
YANG PERLU
DIPERHATIKAN
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
8. DOKUMEN
TERKAIT
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 PROSEDUR MENGIKUTI SEMINAR,
PELATIHAN DAN PENDIDIKAN
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Seminar, pelatihan dan pendidikan adalah seminar, pelatihan dan

pendidikan yang diselenggarakan oleh instansi lain di Luar Puskesmas
Ujungjaya.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan mengikuti seminar, pelatihan dan
pendidikan
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya No. Tahun 2016
Tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi Kepala Puskesmas,
penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
4. REFERENSI Permenkes no. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
pertama,Tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
5. PROSEDUR A. Pelatihan Eksternal
1. Urusan Tata Usaha menerima berkas berupa surat permintaan
atau undangan atau informasi berupa leaflet/brosur dll tentang
seminar, pelatihan dan pendidikan.
2. Petugas meneruskan berkas tersebut kepada Kepala Puskesmas]
3. Kepala Puskesmas mempertimbangkan masukan dari Wakil
Manajemen dan Koordinator Unit/Bagian terkait
4. Kepala Puskesmas menentukan pegawai Puskesmas yang akan
mengikuti seminar, pelatihan dan pendidikan.
5. Urusan Tata usaha membuat surat tugas untuk pegawai yang
bersangkutan.
6. Pegawai yang bersangkutan mengikuti seminar, pelatihan dan
pendidikan.
7. Bagian kepegawaian mencatat dalam database pegawai
mengenai pegawai yang mengikuti dan jenis seminar, pelatihan
dan pendidikannya.

B. Pelatihan Internal
1. Bagian Tata Usaha mempersiapkan jadwal, tempat, narasumber
dan kebutuhan administrasi pendukung pelatihan.
2. Bagian Tata Usaha mengumumkan kepada seluruh karyawan
tentang rencana pelaksanaan pelatihan.
3. Seluruh karyawan mengikuti pelatihan sesuai dengan waktu
dan tempat yang telah ditentukan.
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 PENINJAUAN ULANG VISI, MISI,
TINJAUAN DAN TATA NILAI
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Peninjauan ulang visi, misi dan tata nilai puskesmas adalah proses
evaluasi terhadap relevansi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
terhadap tingkat pencapaian puskesmas. Jika visi dan misi sudah
tercapai maka direkomendasikan untuk melakukan peninjauan ulang.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan peninjauan ulang visi, misi tujuan
dan tata nilai puskesmas.
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya No. Tahun 2016
Tentang pembentukan susunan kedudukan fungsi dan rincian tugas
UPT jamkesda dan puskesmas.
4. REFERENSI Permenkes no. tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
pertama,Tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
5. PROSEDUR 1. Kepala Puskesmas mencermati visi, misi, tujuan dan tata nilai
[uskesmas.
2. Kepala puskesmas meminta data capaian program UKM dan UKP
kepada penanggungjawab program UKM dan coordinator unit
layanan puskesmas selama periode yang ditentukan.
3. Kepala puskesmas mengevaluasi tingkat pencapaian visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas dengan cara membandingkan target
dengan data capaian sesuai periode yang ditentukan
4. Kepala puskesmas mengkomunikasikan hasil evaluasi tersebut
kepada penanggungjawab program UKM dan coordinator unit
layanan puskesmas tentangg hasil evaluasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas.
5. Kepala puskesmas meminta masukan dan usulan dari
penanggungjawab program UKM dan coordinator layanan
puskesmas tentang perlu tidaknya merevisi visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas.
6. Jika dirasa perlu merevisi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas,
maka akan dilakukan pertemuan khusus untuk membahasnya.
7. Jika dirasa tidak perlu merevisi visi, misi, tujuan dan tata nialai
pukesmas, maka visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas yang
lama dinyatakan masih berlaku.
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 PENGARAHAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS MAUPUN
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
DALAM PELAKSANAAN TUGAS DAN
TANGGUNGJAWAB
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN a. Programmer adalah petugas kesehatan terlatih dan sesuai kompetensinya

yang bertanggungjawab atas kegiatan program
b. Program kesehatan adalah kumpulan dari kegiatan-kegiatan di bidang
kesehatan baik jangka pendek maupun jangka panjang
c. Penaggungjawab program adalah orang yang bertanggungjawab atas suatu
program
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan pengarahan oleh kepala puskesmas
maupun pelaksana kegiatan dan penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya No. Tahun 2016
Tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan puskesmas dan
penanggungjawab program kepada pelaksana kegiatan.
4. REFERENSI Permenkes no. tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
 pertama,Tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
5. PROSEDUR 1. Kepala puskesmas maupun PJ Program menyampaikan program
yang harus dilaksanakan kepada pelaksana program
2. Kepala puskesmas maupun PJ Program memberikan pengarahan
pelaksanaan kegiatan kepada pelaksana
3. Pelaksana program mengajukan usaha kegiatan program kepada
Kepala Puskesmas maupun PJ Program
4. Kepala puskesmas maupun PJ Program menilai apakah usulan
rencana program sesuai dengan permasalahan yang ada di
puskesmas
5. Kepala puskesmas maupun PJ Program memastikan rencana
kegiatan program kesehatan yang diusulkan masuk dalam rencana
usulan kegiatan puskesmas agar mendapat pembiayaan
6. Kepala puskesmas maupun PJ Program memastikan kegiatan
program dapat dilaksanakan sesuai prosedur
7. Kepala puskesmas maupun PJ Program melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan program
8. Kepala puskesmas maupun PJ Program menerima laporan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program setiap bulan
9. Kepala puskesmas maupun PJ Program melakukan pengarahan
terhadap programmer tentang tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi
10. Pengaruh kegiatan program selesai dilaksanakan
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 UMPAN BALIK ( PELAPORAN ) DARI
PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN 1. Umpan balik adalah bahan yang diperoleh kembali dari penerapan sesuatu
untuk unsur perbaikan dalam tindak lanjut
2. Pelaporan adalah proses menyampaikan hasil suatu kegiatan
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan umpan balik ( pelaporan ) dari
pelaksana kepada PJ Program dan pimpinan puskesmas untuk
perbaikan kinerja
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya No. Tahun 2016
Tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan puskesmas dan
penanggungjawab program kepada pelaksana kegiatan.
4. REFERENSI Permenkes no. tahun 2015 tentang
5. PROSEDUR 1. Petugas menyusun laporan hasil kegiatan program
2. Petugas menganalisis laporan hasil kegiatan program berdasarkan
target dan sasaran kegiatan program
3. Petugas menginventaris permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
program
4. Petugas menyusun rencana tindak lanjut hasil kegiatan program
5. Petugas menyampaikan umpan balik ( melaporkan ) hasil analisis
kegiatan, permasalahan dan rencana tindak lanjut hasil kegiatan
program kepada PJ Program dan pimpinan puskesmas
6. Kepala Puskesmas PJ Program dan pelaksana program bersama-
sama memutuskan Rencana Tindak Lanjut hasil kegiatan program

7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen

Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN
 MONITORING KINERJA PIHAK
KETIGA
No. Dokumen

No . Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2 halaman
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS RAWAT
INAP UJUNGJAYA SAPRUDIN, AMK. SKM
NIP. 19651004 198603 1 015

1. PENGERTIAN Monitoring Kinerja Pihak Ketiga adalah upaya pemantauan secara berkala
terhadap kinerja pihak ketiga apakah sudah sesuai dengan perencanaan dan
ketentuan lain dalam SPK
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya No. Tahun 2016
Tentang penetapan pengelola kontrak pihak ketiga di Puskesmas Rawat
Inap Ujungjaya.
4. REFERENSI Permenkes no. tahun 2015 tentang

5. PROSEDUR 1. PPKom membuat daftar kinerja pihak ketiga

2. Petugas membuat ceklist monitoring kinerja pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan dalam permenkes 75 tahun 2016 meliputi aspek
struktur organiasasi pihak ketiga, tata kala, garansi, contoh barang,
spesifikasi, pengepakan, waktu pengiriman, transportasi,
dokumentasi, pemeriksaan dan pengujian, ketepatan, teguran,
peringatan, kualitas dan kuantitas barang dan pelatihan pengguna
barang
3. Petugas membuat laporan kemajuan kinerja pihak ketiga.
7. UNIT TERKAIT Pokja 1 Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
9. REKAMAN No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
HISTORIS diberlakukan
PERUBAHAN