FORMULIR LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG IBU YANG MENDAPAT TRANSFUSI DARAH DAN IBU YANG MENINGGAL

Puskesmas UJUNGJAYA Kode

Bulan OKTOBER Tahun 2018

Ibu Hamil Ibu Melahirkan Ibu Pasca Melahirkan

1 2 3
11 0 0

Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Pasca Melahirkan yang di rujuk ke RS

Jumlah Kematian Ibu Jumlah Kematian Ibu Akibat Perdarahan
dan Meninggal akibat tidak mendapat Darah untuk Transfusi
1 2 3

0 0 0

Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya,

Ujungjaya Petugas

( Saprudin, AMK.SKM ) ( Meti rohaeti )

NIP. 19650410 198603 1 015
 FORMULIR REGISTER DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

Puskesmas Kode
UJUNGJAYA

Identitas Ibu Hamil Rekrutmen Seleksi

Nama Desa/ Gol.Darah Nama Calon Desa/ L/P Pemeriksaan Fisik Gol.Darah
No Umur No Umur Tgl Hb
Ibu Suami Kel ABO Rhesus Pendonor Kel L P TD BB N S ABO Rhesus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 OTING 52 CIBULUH P 28-Sep 150/90 62 83 36.5 A POSITIF 12

2 ADIM 58 CIBULUH L 28-Sep 110/70 73 80 37 O POSITIF 11.4
1 ANI 26 ENDANG CIBULUH 3 JUA 38 CIBULUH P 28-Sep 120/80 56 80 36.6 AB POSITIF 12.2
4 ERUN 47 CIBULUH P 28-Sep 140/80 66 82 36.6 A POSITIF 11
5

1 ACAH 52 CIBULUH P 28-Sep 90/70 42 80 37 B POSITIF 12.8

2 NEDI 59 CIBULUH L 28-Sep 140/90 48 82 37.5 O POSITIF 12
3 OCIH 49 CIBULUH P 28-Sep 110/70 66 81 36.6 AB POSITIF 12.6
4 ELIS 23 CIBULUH P 28-Sep 100/70 55 80 37 B POSITIF 14.6

2 HETI 30 ACEP CIBULUH 5

1 NANA 38 CIBULUH L 28-Sep 110/70 54 80 36.5 A POSITIF 12.2

2 ENCAS 56 CIBULUH P 28-Sep 140/90 48 80 37 O POSITIF 13
3 AYI 31 NANA CIBULUH 3 USO 58 CIBULUH L 28-Sep 120/80 55 80 37 A POSITIF 12
 3 AYI 31 NANA CIBULUH
4 TAMOK 58 CIBULUH L 28-Sep 160/90 72 80 36.6 A POSITIF 12.4
5

1 DONI 30 CIBULUH L 28-Sep 100/70 52 80 37 O POSITIF 13

2 MIMIN 55 CIBULUH P 28-Sep 110/70 40 82 37.5 O POSITIF 11
3 DARMITA 60 CIBULUH L 28-Sep 130/80 51 81 36.6 O POSITIF 11.4
4 UJU 67 CIBULUH P 28-Sep 150/90 47 80 37 A POSITIF 12.4
4 EVI 26 DONI CIBULUH 5

1 MISKEM 39 CIBULUH P 28-Sep 110/70 57 80 36.5 AB POSITIF 14

2 KASTI 40 CIBULUH P 28-Sep 110/70 66 80 37 O POSITIF 12
5 WIDA 19 ENTIS CIBULUH 3 ACENG 45 CIBULUH L 28-Sep 100/70 49 80 36.6 O POSITIF 13
4 KARMA 50 CIBULUH L 28-Sep 130/80 52 82 36.6 AB POSITIF 13
5

1 EDI 47 CIBULUH L 28-Sep 110/70 45 80 37 O POSITIF 11

2 SUJADI 58 CIBULUH L 28-Sep 150/90 58 83 37.5 B POSITIF 13.2
3 ENGKAY 52 CIBULUH P 28-Sep 100/70 32 81 36.8 A POSITIF 10.4
4 KASWEN 48 CIBULUH P 28-Sep 120/80 58 80 37 AB POSITIF 12.4
6 ADE 36 EDI CIBULUH 5

1 ANDI 38 CIBULUH L 28-Sep 130/80 58 82 37 O P0SITIF 12

2 NONOH 55 CIBULUH P 28-Sep 100/70 45 80 37 B P0SITIF 13
7 SUSI 28 ANDI CIBULUH 3 ADE 28 CIBULUH P 28-Sep 100/70 65 80 36.4 B P0SITIF 10
4 YAYAH 29 CIBULUH P 28-Sep 100/70 64 81 36.6 B P0SITIF 13
5

1 CICIH 48 CIBULUH P 28-Sep 160/90 60 82 37 B POSITIF 12

2 CICIH 47 CIBULUH P 28-Sep 140/80 73 80 37.5 O POSITIF 12
3 ELA 23 CIBULUH P 28-Sep 110/80 75 81 36.6 A POSITIF 12.2
4 CARIM 49 CIBULUH L 28-Sep 100/70 56 80 37 O POSITIF 12.4
8 ITA 22 DIAN CIBULUH
8 ITA 22 DIAN CIBULUH 5

1 DODI 39 CIBULUH L 28-Sep 90/70 43 80 36.5 O POSITIF 12

2 AI 23 CIBULUH P 28-Sep 90/60 46 80 37 A POSITIF 12.8
9 AI 26 DODI CIBULUH 3 AI. A 43 CIBULUH P 28-Sep 130/80 62 81 36.6 O POSITIF 12.2
4 ASEP 27 CIBULUH L 28-Sep 120/80 52 80 36.8 O POSITIF 12
5

1 DEDE 27 CIBULUH L 28-Sep 100/70 60 80 37 B POSITIF 12

2 KARNI 19 CIBULUH P 28-Sep 100/70 52 80 37.5 O POSITIF 11.9
3 ANI 45 CIBULUH P 28-Sep 140/80 80 81 36.6 B POSITIF 15
4 ADANG 52 CIBULUH L 28-Sep 100/70 55 81 37 O POSITIF 12
10 WINDA 26 DEDE CIBULUH 5

1 AMAH 53 CIBULUH P 28-Sep 140/80 60 80 37 B POSITIF 11.9

2 KIRTA 56 CIBULUH L 28-Sep 120/80 58 80 37 O POSITIF 10
11 AI 35 WANA CIBULUH 3 WANA 54 CIBULUH L 28-Sep 120/80 74 80 37.4 O POSITIF 12.9
4 IIS 35 CIBULUH P 28-Sep 100/70 40 81 36.6 O POSITIF 11.5
5

1
2
3
4
5
KESMAS

Seleksi

Hasil Pengisian Kesimpulan:Memenuhi Syarat Donor Petugas /

Kuosioner ya tdk Pemeriksa

22 23 24 25
 FORMULIR LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL YANG DILAKUKAN SELEKSI DI PUSKESMAS

Puskesmas UJUNGJAYA Kode

Bulan OKTOBER Tahun

Jumlah Jumlah Jumlah Calon Pendonor Darah Lolos Seleksi

Ibu Calon Calon Jenis Kelamin Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus
Hamil Pendonor Pendonor
No Desa/Kel < 18- 25- 45- > O A B AB Keterangan
yang yang Jumlah
L P
dilakukan tidak lolos
18 24 44 59 60 Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh-
seleksi seleksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 CIBULUH 1 4 1 1 1 2

10
11