PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNGJAYA
JL Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya Sumedang kode Pos 45383
TELP ( 0261 ) 2700759 Email : puskesmas ujungjaya@yahoo.co.id

FORM MONITORING KETEPATAN WAKTU

PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN
Hari, Tanggal :
Ruangan :

N MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG SNACK SORE MAKAN SORE SNACK MALAM
Nama
o Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat

Waktu Distribusi Makanan

Makan pagi : 06.00 — 07.00 Mengetahui
Snack Pagi : 09.00 — 10.00 Ahli Gizi
Makan siang : 11.30 — 12.30
Snack Sore : 14.00 — 15.00
Makan sore : 16.30 — 17.30
__________________________