PEMANTAUAN TERHADAP

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

No. Dokumen :

Daftar
No. Revisi :

Tilik
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT Ttd. Kepala puskesmas :

Hj.Anah Rohanah,SKM,M.Kes
PUSKESMAS RAU NIP. 19670212 198802 2 008

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Tim mutu pelayanan klinis membuat daftar check

list penggunaan alat pelindung diri,

2. Apakah Tim mutu pelayanan klinis melaksanakan kegiatan

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri dengan melihat daftar check list penggunaan
APD,
3. Apakah Tim mutu pelayanan klinis mendokumentasikan
hasil pemantauan penggunaan APD,
4. Apakah Tim mutu pelayanan klinis melaporkan hasil
pemantauan kepada Koordinator Pelayanan
Klinis,
Compliance rate (CR) ………...%

Rau,…………………..
Pelaksana / Auditor Auditee

(………………………..) (…………………………)