PROGRAM KONTROL MUTU LABORATORIUM

1. PENDAHULUAN

Seiring dengan meningkatnya kemajuan tehnologi laboratorium, serta meningkatnya

pengetahuaan masyarakat maka tantangan dan permasalahan yang di hadapi laboratorium
semakin besar. Laboratorium klinik sebagai pelayanan kesehatan memegang peranan penting
dalam penanganan pasien. Bukan saja sebagai penunjang diagnosa tetapi berperan juga
sebagai penentu diagnosa. Sehingga kita dituntut untuk memberikan hasil pemeriksaan yang
tepat dan akurat.
Untuk mewujudkan hal tersebut tentunya laboratorium harus dapat menjaga kualitas
sesuai standar pelayanan laboratorium yang dapat dipertanggung jawabkan hasilnya.
Laboratorium klinik sebagai unit pelayanan penunjang medik diharapkan dapat memberikan
informasi yang teliti dan akurat tentang aspek laboratoris terhadap pengujian yang
dilakukan di laboratorium.Efesiensi dan efektivitas pelayanan kesehatan klinis sangat
dipengaruhi oleh pelayanan laboratorium. Hasil pelayanana laboratorium yang akurat dan tepat
sangat penting bagi pengambil keputusan dihampir semua aspek pelayanan kesehatan.Untuk
dapat memberikan jaminan itu, kita perlu melakukan suatu upaya sistemik yang dinamakan
control mutu. Kontrol mutu merupakan suatu rangkaian pemeriksaan dari proses
praanalitik sampai postanalitik

2. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan makin meningkatnya kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan

pelayanan kesehatan yang lebih luas, lebih bermutu dan lebih nyaman. Upaya untuk
peningkatan mutu di lingkungan pelayanan laboratorium klinik harus lebih ditingkatkan.Untuk
mencapai sasaran tersebut, maka laboratorium melaksanakan kegiatan pemantapan mutu
laboratorium kesehatan yang meliputi: Pemantapan Mutu Internal (PMI) Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.VII/Menkes/PER/III/2010 tentang laboratorium
kesehatan, mengisyaratkan adanya kewajiban bagi laboratorium klinik untuk melaksanakan
Pemantapan Mutu Internal dan Mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang diakui oleh
Pemerintah. Maka untuk mencapai sasaran peningkatan mutu pelayanan telah dilaksanakan
berbagai upaya,khusus di laboratorium peningkatan mutu pelayanan termasuk program
kontrol mutu yang kita lakukan, dimana program control mutu meliputi:

 Validasi metod tes

 Survailains harian hasil laboratorium
 Langkah-langkah koreksi yang cepat bila dijumpai adanya kekurangan
 Pengujian Reagen
 Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi

3. TUJUAN

UMUM :
Menjamin agar kualitas hasil pemeriksaan dapat selalu terjamin sehingga
meningkatkan kualitas diagnostik,pengobatan dan Evaluasi.

KHUSUS:
1. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan
mempertimbangkan aspek analitik dan klinis
2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak
terjadi dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan dengan segera
3. Mencegah secara dini adanya penyimpangan , sehingga dapat diketahui sumber dari
kesalahan dan dapat dilakukan perbaikan secepatnya.
 4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATA
.1. MUTU PELAYANAN

Rencana Tempat Pelaksana

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah kerja Target Waktu dan
Anggaran Pelaksanaa
peserta
n
1. Pemantapan Mutu Sesuai
Internal 1. Pada tahap pra Analitik : kebijakan 01 januari 2019 Laboratorium Staf tehnis
1.1. Tahap Pra Memberikn  Pada formulir permintaan RS
Analitik hasl dilakukan cek ulang
 Kelengkapan pemeriksaan kembali.Cek kelengkapan
formulir laboratorium formulir permintaan
permintaan yang benar pemeriksaan( identitas
pemeriksan dan akurat pasien, jenis
 Pengambilan pemeriksaan,jam ambil,
Dan penerimaan jam terima dan kondisi
 Pada sampel dilakukan
Sampe
komfirmasi jenis sampel
 Penanganan yang harus di ambil,
specimen/pengol komfirmasi jenis sampel
ahanspecimen yang harus diperiksa dan
(Specimen tidak jenis pemeriksaan,
memenuhi syarat) kondisi sampel. Cek
 Uji kualitas air specimen yang tidak
 Uji kualitas memenuhi syarat.
reagen  Untuk preparasi sampel,
dilakukan pemisahan
serum dari sel.Perhatikan
jenis dan kecepatan
centripuge. Cek apakah
specimen sudah sesuai
dengan permintaan
pasien.
  Cek apakah ada lisensi bahan
pengujian
dari pabrik dan tanda exp
date/ kadaluarsa
 Cek apakah reagen memenuhi
syarat untuk di gunakan sesuai
SPO.

2. Pada tahap Analitik:

1.2. Tahap Pada tahap analitik dilakukan usaha
Analitik supaya tidak terjadi kesalahan Sesuai
program analisa, usaha pengendalian kebijak- Jan s/d April Laboratorium Staf tehnis
 Persiapan dan usaha minimalisisr faktor an RS 2019
reagen/ Media b. interferensi
Kalibrasi alat ( pengganggu ) pada saat dilakukan
 Uji ketelitian Analisa sampel yaitu :
ketepatan 1. engecekan specimen,alat
 Validasi metode dan reagen
tes  ek specimen apakah
 Survailens memenuhi syarat,
harian hasil tes berlabel barcode
 Koreksi cepat yang benar
 dipastikan kualitas reagen
layak pakai.
Kualitas reagen harus dicek :
,Penyimpanan reagen sesuai
dgn suhu dan FIFO,
FEFO.,Tidak kadaluarsa/ Exp
date,Label jelas bisa terbaca
atau masih tertempel/
terlabel,Kemasan reagen
baik,tertutuprapat,tidak bocor
atau pecah.
2. Validasi metode
Dilakukan setiap hari kerja
sebelum mengerjakan sampel
pasien atau pada
waktu membuka reagen baru
untuk reagen immunologi &
reagen rapid lainnya,Uji
ketelitian Dalam
melaksanakan uji ketelitian ini
 Catat setiap nilai yang
diperoleh tiap hari
kerja tersebut dalam
formulir
periode pendahuluan.
 Setelah diperoleh 25
nilai pemeriksaan
hitung nilai rata-rata
(mean), standart
deviasi (SD), coefisien
variasi (CV) batas
peringatan (mean ± 3
SD).
 Teliti kembali apakah ada
nilai yang
memiliki batas mean ± 3
SD, bila ada maka nilai
tersebut dihilangkan dan
2.Priode kontrol
 Periksa bahan kontrol setiap
hari kerja tau pada hari
parameter tersebut diperiksa
Catat nilai yang diperoleh
pada formulir
 Hitung penyimpangannya
terhadap nilai rujukan dalam
satuan SD (satuan deviasi
index)

3. Evaluasi hasil
 Apabila hasil pemeriksaan
terletak didalam batas
perhitunggan (mean ±2 SD),
maka hasil pemeriksaan bahan
kontrol di nyatakan telah
 .
4. Uji ketepatan
1. Surveilains harian
- Validasi hasil laboratorium harian
- Suhu ruangan, suhu refrigerator
- Pelaksanaan maintenance alat
-Pelaksanaan validasi metode,
koreksi cepat kalibrasi, dll
- Pelaksanaan SPO
2. Koreksi cepat bila
dijumpai adanya kekurangan /
peringatan :
- Flag C, artinya untuk
dilakukan kalibrasi ulang
- Flag KE, artinya kalibrasi exp.
Date, dilakukan kalibrasi ulang
- Flag SE, artinya solution exp.
Date reagen diganti baru
- Flag Q, artinya QC tidak
masuk, kontrol ulang dengan bahan
 J
1.3. Tahap Paska 3. Mendokumendasikan setiap Sesuai an s/d Des 2018 Laboratorium Staf tehnis
Analitik hasil pelaksanaan & tindakan kebijakan RS
Pelaporan dan koreksi semua pelaksanaan
penerimaan hasil: Pemantapan mutu pada tahap
 Respone time pasca analitik adalah usaha
terhadap pengendalian dan menimalisir
pemeriksaan cito/ faktor kesalahan pada data hasil
urgent (Waktu pemeriksaan evaluasi,
tunggu hasil interpretasi, serta otorisasi hasil
pelayanan analisa dan beberapa hal yang
pemeriksaan (cito) harus diperhatikan
 Respone time  Hasil cito waktu 1 jam
terhadap sesuai SPO
pemeriksaan tidak  Hasil non cito DL, Kimia
cito (Waktu tunggu pencapaian dalam waktu ≤
hasil pelayanan 140 menit.
laboratorium )  Tidak ada kesalahan
 Insiden tidak pemberia hasil pasien
2. Pemantapan Mutu Pengendalian Laboratorium mengikuti PME yang Sesuai Setiap 1 tahun Laboratoriu Staf tehnis
Eksternal ( PME ) mutu : Mengikuti di selenggarakan oleh balai besar dengan ke- Sekali m
ketentuan laboratorium kesehatan palembang bijakan RS
Depkes bekerja sama dengan direktorat
bina pelayanan penunjang medik
dan sarana kesehatan direktorat
jendral bina
Upaya kesehatan, dilakukan 1
tahun sekali. Bidang yang di ikuti :
a. Hematoligi.
b. Kimia klinik.
c. Imunoserologi.
d. Parasitologi ,Mikrobiologi
5. SASARAN
5.1. MUTU PELAYANAN
NO KEGIATA INDIKATOR TARGET
1 Pemantapan Mutu Internal
N Terlaksananya 100%
1.1. Tahap Pra Analitik pemantauan semua
 Kelengkapan formulir permintaan proses pra analitik
pemeriksaan
 Pengambilan dan penerimaan sampel
 Penanganan spedcimen/pengolahan
specimen ( Specimen tidak memenuhi
syarat )
1.2. Tahap Analitik Terlaksananya 100%
 Persiapan pemantauan semua
reagen/Media proses analitik
 Kalibrasi alat
 Uji ketelitian
ketepatan d. Uji ketepatan ketelitian: 0%
Validasi metode Jumlah kontrol yang tidak
tes dapat diterima

 Survailens harian
hasil tes
 Koreksi cepat
bila di jumpai
kekurangan g.
Dokumentasi
hasil dan
1.3. Tahap Paska Analitik Terlaksananya 100%
Pelaporan dan penerimaan pemantauan semua
hasil : proses paska analitik
 Respone time terhadap
pemeriksaan cito/
urgent ( Waktu tunggu
hasil pelayanan
pemeriksaan cito)
 Respone time terhadap pemeriksaan
tidak cito
(Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium)
 Insiden tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
 Insiden kesalahan pengambilan
sampel
 Insiden kesalahan pasien
 Laporan pemeriksaan laboratorium
Jumlah hasil PME yang tidak < 10 %
6. JADWAL PELAKSANAAN
6.1. MUTU PELAYANAN
BULAN
NO KEGIATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGA
1 Pemantapan Mutu Internal
1.1. Tahap Pra
Analitik
 Kelengkapan formulir permintaan
pemeriksaan b. Pengambilan dan
penerimaan sampel
 Penanganan spedcimen/ pengolahan
specimen ( Specimen tidak memenuhi
syarat )
1.2. Tahap Analitik
 Persiapan reagen/
Media b.
Kalibrasi alat
 Uji ketelitian
ketepatan
 Validasi metode
tes
 Survailens harian
hasil tes
 Koreksi cepat
bila di jumpai
1.3. Tahap Paska Analitik
Pelaporan dan penerimaan hasil :
 Respone time terhadap pemeriksaan cito/
urgent (Waktu tunggu hasil pelayanan
pemeriksaan cito )
 Respone time terhadap pemeriksaan tidak
cito (Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium )
 Insiden tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
 Insiden kesalahan pengambilan sampel
 Insiden kesalahan pasien
 Laporan pemeriksaan laboratorium kritis
7. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dilakukan
terhadap :
1. Data
hasilmonitoring
 Data hasil monitoring dikumpulkan, disajikan dalam bentuk angka atau grafik
dibandingkan dari bulan kebulan dan dari tahun ketahun.
 Data dibandingkan dengan standar / nilai yang diharapkan disetiap parameter
yang diukur.
 Analisa untuk mencari penyebab dari penyimpangan yang ditemukan selama
proses pengumpulan data.
2. Hasil proses
monitoring :
Selain melakukan analisa data indicator yang diukur, juga dilakukan analisa
subyektif. Hasil pengawasan melalui observasi pelaksanaan standar prosedur
operasional dilapangan.

8. PENCATATAN , LAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan dilakukan pada saat kegiatan di masing-masing bidang.
Evaluasi kegiatan dilakukan tiap bulan dilaporkan kepada Kepala Instalasi laboratorium
dan di tindak lanjuti Untuk Laporan kegiatan program dilaporkan tiap tahun kepada
direktur rumah sakit

9. PENUTUP
Dengan adanya program Kontrol mutu laboratorium tahun 2018 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dan petugas dalam hal pelayanan laboratorium Rumah Sakit Umum
Mengetahui Bayung Lencir 01 Januari 2019
Direktur RSUD Bayung Lencir Penanggung Jawab Laboratorium

Dr. Diyanti Novitasari, MARS Dr. Ismail Aswin M.Ked Sp.PK

NIP: 198103132010012015 NIP: 197307312002121003
1
5