RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENGAWASAN SPI

PELAKSANAAN PENGAWASAN PENGELOLAAN INSTALASI FARMASI

17 SEPTEMBER - 30 NOVEMBER 2021

UNIT : UNIT LABORATORIUM

NO KRITERIA TEMUAN REKOMENDASI TANGGAPAN RTL PIC
1 Pedoman Pengorganisasian 1. Struktur organisasi unit Perbaharui struktur organisasi unit Akan diperbaiki struktur Memperbaiki PJ Unit
Unit Laboratorium , BAB laboratorium sudah tidak Laboratorium , sesuai kondisi saat ini organisasi unit struktur organisasi Laboratorium
VIII, pada Pola sesuai dengan kondisi ( dan ikuti struktur organisasi di laboratorium laboratorium sesuai dan Tim
Ketenagaan dan personel yang ada saat ini, pedoman laboratorium yang baru ), dengan pedoman
Kualifikasi ( KKA 01 ) dan begitu juga dalam pengorganisasian
pedoman jumlah petugas yang baru
lab 4 orang dan yang ada
saat ini ada 9 orang

2. Isi dokumen pedoman 2. Revisi Pedoman Pengorganisasian Akan diperbaiki Akan Memperbaiki PJ Unit
sudah tidak uptodate , dan sesuai kondisi saat ini, baik dari segi Pedoman Laboratorium
Kasie Keperawatan dan personel, alur pelayanan yang pengorganisasian dan Tim
penunjang Medik saat ini uptodate laboratorium ( Sesuai
menjadi Kasie Pelayanan dengan SK SOTK
Penunjang, Keperawatan RSUD Jati Padang
dibawah Kasie Pelayanan yang baru )
Medik dan Keperawatan

2 UU nomor 36 Tahun 2009 Belum semua petugas 1. Petugas ATLM segera memantau Masih dalam proses, untuk 1. Kepala Ruangan Ka.ruangan
Tentang Kesehatan, pasal laboratorium mempunyai SIP, pengurusan SIP , 1. Aep saefudin, 2. STR sudah jadi memonitor SIP petugas Laboratorium
23 ayat 3 : dalam ada 3 orang petugas laborat Rizky Amalia Putri Amd.AK , 3. Vio yang belum ada SIP dan Petugas
meneyelenggarakan yang belum mempunyai Tirtoningrum Amd . AK, dan Surat Tugas lab/ATLM
pelayanan kesehatan, SIP :1. Aep Saepudin 2. Menyerahkan SIP ke bagian 2. Akan mengurus
tenaga kesehatan wajib Amd.AK kepegawaian jika sudah selesai Surat Tugas Klinis Jika
memiliki izin dari 2.Rizky Amalia Putri SIP sudah keluar
pemerintah ( KKA 04 ) Amd.AK
3. Vio Tirtoningrum Amd .
AK

3 Surat Tugas Klinis ( KKA Belum semua petugas
01 ) laboratorium mempunyai SIP,
ada 3 orang petugas laborat
yang belum mempunyai SIP :
1. Petugas ATLM segera memantau Masih dalam proses, 1. Kepala Ruangan Ka.Ruangan
pengurusan SIP , a. Aep saefudin, untuk STR sudah jadi memonitor SIP petugas Laboratorium
b. Rizky Amalia Putri Amd.AK , c. Vio yang belum ada SIP
dan Petugas
Tirtoningrum Amd . AK, dan Surat Tugas lab/ATLM
2. Akan mengurus
2. Menyerahkan SIP ke bagian Surat Tugas Klinis Jika
kepegawaian jika sudah selesai SIP sudah keluar

4 1. Pedoman pelayanan Jadwal shift tahun 2020 1.    Jadwal shift dibuat rangkap 2, satu Akan selalu menympan Akan membuat jadwal Ka Ruangan
unit laboratorium, Pada sudah ditanda tangani oleh diserahkan kebagian kepegawaian arsip jadwal shift setiap shift 2 rangkap, di Laboratorium
Point C : Pengaturan pejabat yang terkait, namun ( Untuk acuan pembayaran shift ) bulannya tanda tangani oleh
Jaga disetujui oleh PJ masih ditemukan beberapa 2.    Semua jadwal shift harus Kepala Ruangan,
Unit Lab dan yang belum ditandatangani ditandatangani oleh pejabat terkait dan Disetujui oleh PJ Unit
Laboratoriun, dan
ditandatangani oleh oleh pejabat terkait, diarsipkan Kasatpel penunjang,
Kasie Penunjang 2, sedangkan untuk tahun mengetahui : Kasi
SE Nomor 3 /SE/2018 2021 semua jadwal shift Pelayanan Penunjang
Tentang Administrasi sudah ditandatangani oleh Kesehatan
Pegawai terkait Ketidak pejabat yang terkait
hadiran di RSUD JP, 29
Juni 2018 ( Setiap bulan
jadwal shift diserahkan
ke bagian kepegawaian )
KKA 04
5 SPO :Tentang Kesehatan Semua petugas sudah 1.         PJ unit laboratorium dan Kepala Akan memperhatikan 1. Akan menggunakan PJ Unit
dan keselamatan Kerja ; menggunakan APD Ruangan : selalu mengingatkan kelengkaan APD saat APD sesuai SPO laboratorium dan
009/SPO-JPD/LAB- seperti : sarung tangan, jas petugas mematuhi SPO tentang bertugas di unit Kesehatan dan Ka Ruangan
KPM/2017 Revisi 01 lab, tutup kepala ( jilbab ), kesehatan dan keselamatan kerja, laboratorium sesuai SPO keselamatan kerja Laboratorium
Tanggal : 9 Oktober tetapi masih ada petugas khususnya menggunakan sepatu kesehatan dan keselamatan 2. PJ unit laboratorium
mengawasi petugas
2017 pada posedur yang menggunakan sepatu tertutup kerja
dalam penggunaan
point : 1.d : terbuka atau menggunakan 2.         Semua petugas laboratorium APD 3,
menggunakan sepatu sandal saat bertugas harus mengikuti aturan yang dibuat Mencatat petugas yang
tertutup ( KKA 05 ) Ditemukan : Masih ada oleh unit laboratorium, semua petugas tidak mematuhi SPO
petugas tidak menggunakan memperhatikan APD untuk kesehatan
sepatu tertutup dalam dan keselamatan kerja petugas
melaksanakan tugas di unit
laboratorium sesuai dengan
SPO tentang kesehatan dan
keselamatan kerja

6 SPO nomor 009 /SPO- Ditemukan di lapangan : 1. PJ K 3 agar mengajukan anggaran bagian K 3 tidak tahu Akan berkoordinasi PJ Unit
JPD/LAB-KPM/2017 , selama ini petugas untuk makanan tambahan petugas bahwa ada SPO yang dengan PJ K3, tentang Laboratorium
Revisi 01 Tanggal 9 laboratorium belum laboratorium sesuai yang diatur dalam mengatur adanya makanan makanan tambahan
Oktober 2021, Tentang mendapatkan makanan peraturan internal jika ada anggaran tambahan di laboratorium
Kesehatan dan tambahan , sesuai dengan untuk itu, tetapi jika tidak agar SPO di
Keselamatan Kerja peraturan internal yang ada, revisi ( Karena memang belum ada
( Prosedur Point 3 : regulasi yang mengatur, tetapi ada
pemberian makanan juga bbrp rumah sakit yang bisa
tambahan dengan gizi memberikan , tergantung kebijakan
yang mencukupi untuk direktur )
petugas laboratorium ) 2. PJ K3 memonitor semua SPO yang
terkait dengan Kesehatan dan
keselamatan kerja, agar diketahui
aturan yang ada di masing-masing unit

7 SPO Kesehatan dan 1. Pemeriksaan berkala 1. PJ unit laboratorium dan Kepala PJ K3 : untuk pemeriksaan 1. PJ. Unit laboraorium PJ Unit dan K3
keselamatan Kerja : tidak dilakukan secara Ruangan : selalu mengingatkan kesehatan diprioritaskan mengusulkan
009/SPO-JPO/LAB- rutine kepada petugas petugas mematuhi SPO tentang untuk pegawai yang pemeriksaan Berkala
KPM/2017 Revisi 01, laboratorium, terakhir kesehatan dan keselamatan kerja, berusia 40 tahun ke atas dan hepatitis B petugas
Tanggal 9 Oktober 2017, dilakukan pada tahun 2019, khususnya menggunakan sepatu kepada bagian PJ K3
2, PJ K3
pada prosedur point 4 : - yang seharusnya dilakukan tertutup mengusulkan anggaran
melakukan pemeriksaan minimal satu kali dalam untuk pemeriksaan
sekurang kurangnya 1 setahun , 2 tahun terakhir 2. Semua petugas laboratorium harus berkala dan hepatitis B
tahun sekali : meliputi a. belum dilakukan ( tahun mengikuti aturan yang dibuat oleh unit 3. Melakukan
Pemeriksaan fisik, b. 2020 dan 2021 ) laboratorium, semua petugas evaluasi hasil
Pemeriksaan paru, c. memperhatikan APD untuk kesehatan Vaksinasi Hepatitis B
Laborat rutin dan 2. Masih ada petugas lab dan keselamatan kerja petugas sesuai SPO
laboratorium khusus: belum dilakukan vaksinasi
HbsAg dan anti HIV, hepatitis B, terutama 3. Menjadwalkan vaksinasi hepatitis B
Point 5 : vaksinasi peagawai baru ( 3 orang ) untuk petugas laboratorium yang
hepatitis B dan evaluasi belum di vaksin,
anti Hbs AG, 3 bulan 3. Belum ada hasil evaluasi
setelah selesai imunisasi hasil imunisasi sesuai SPO 4. PJ K3 melakukan evaluasi hasil
yang ada imunisasi terhadap petugas yang
sudah dilakukan imunisasi hepatitis B

8 Pergub 21 Tahun 2019 Belum tercatat penerimaan 1. PJ Farmasi melakukan supervisi ke Memang belum tercatat Akan mencatat semua PJ Unit untuk
tentang Pedoman barang hibah dari sudinkes bagian laboratorium jika ada penerimaan barang Pengawasan dan
Penatausahaan dan dinas kesehatan ( ada penerimaan barang secara berkala baik dari Pengadaan Ka Ruangan dan
Persediaan Bab 2 pasal 2 dalam tabel ) , nilai barang baik barang yang bersumber APBD, ( Melalui farmasi ) ATLM
ayat 2: Persediaan yang dihibahkan tahun BLUD dan hibah maupun hibah
diperoleh dari hasil- 2020 sebear : Rp. 2.Petugas yang menerima barang
Pengadaan/perolehan 87.393.330 dan tahun 2021 melaporkan kepada PJ unit
lainnya yang sah sebesar Rp, 31.735,250 Laboratorium/Kepala ruangan, dan
( termasuk hibah ) mencatat ke dalam buku
KKA 08 penerimaan /Excell untuk
barang/reagen yang diterima
9 SPO : Belum ada nama dokter Petugas laboratorium: menuliskan Memang belum tercatat Akan mencatat nama ATLM
010/SPO-JPD/LAB- pengirim ditulis dalam nama dokter pengirim dalam buku dokter pengirim dalam
KPM/2017, Tentang buku register , sesuai catatan pasien/sampel sesuai SPO buku penerimaan
Alur Pelayanan dengan aturan pencatatan sampel
Permintaan Pemeriksaan pengiriman sampel
Laboratorium Revisi 01
Tanggal Terbit 09
Oktober 2017

10 SPO : Belum ada buku atau soft Dibuatkan buku catatan atau Softcopy Akan membuat buku Membuat buku catatan Ka Ruangan
027/SPO-JPD/LAB- copy pencatatan tentang berupa Excell, untuk mudah penerimaan sampel tidak tentang Penerimaan Laboratorium dan
KPM/2017, Tentang pengiriman sampel yang menganalisa, kenapa atau faktor apa laak Sampel Tidak Layak ATLM
Sampel tidak Layak tidak layak, dari unit yang menyebabkan sering terjadi
Revisi 01 Tanggal Terbit pengirim smpel tidak layak? Berapa kali terjadi
09 Oktober 2017, pada Bahkan ada keluhan dalam kurun waktu tertentu
tahap prosedur point 5 : pasien, tadi sudah diambil
catat pada buku sampel kok diambil lagi
tidak layak

11 Pedoman Pelayanan Ditemukan pencatatan Semua pencatatan penerimaan sampel Akan dilakukan Akan mencatat semua ATLM
Laboratorium ( hal 15 ), waktu penyelesaian dan penyelesaian pemeriksaan hasil pencatatan secara rutine penerimaan sampel ,
KKA 10 pemeriksaan sampel tidak laboratorium di catat sesuai yang di khususnya penyelesaian khususnya waktu
konsisten , waktu atur dalam peraturan internal, dan juga waktu pemeriksaan hasil penerimaan dan waktu
penerimaan ampel sudah sebagai menghitung waktu tunggu laboratorium penelesaian dalam
buku penerimaan
tercatat dengan baik , tetapi pemeriksaan sampel
sampel
waktu penyelesaiannya
tidak tercatat dengan baik ,
banyak yang kosong
12 SPO 18/SPO-JPD/LAB- 1. Ditemukan dokumen 1, Dokumen kontrol membuat Akan diperbaiki 1. Akan membuat i 1. Dokumen
PKM/2017, Tentang internal : SPO 18/SPO- prosedur pengendalian dokumen SPO untuk kontrol ( Sunarti )
pemeliharaan dan pengendalian 2.
JPD/LAB-PKM/2017, internal dan eksternal, dokumen internal dan Ka Ruangan Lab
kalibrasi Peralatan revisi 01, tanggal 09 a, Menjelaskan bagaimana cara
Laborataorium, revisi 01, eksternal 2. Ka
tanggal 09 Oktober 2017 Oktober 2017 menarik dokumen master yang sudah Ruangan dan tim
Merevisi SPO no 18,
2. Alat yang ada dalam tidak berlaku/absolut
dokumen yaitu contoh Alat b. Menjelaskan bagaimana cara
Hematologi Sysmex KX - menarik dokumen master yang sudah
21, sudah tidak sesuai tidak berlaku/absolut
dengan alat yang digunakan c, Bagaimana pemusnahan dokumen
saat ini yaitu Sysmex XN - yang sudah ditarik * dari unit unit
450 2, , PJ Unit Laboratorium dan tim
merevisi dokumen SPO no 18 tersebut
di atas, dan mengembalikan dokumen
Salinan kepada dokumen kontrol

14 SPO : 1.         Ditemukan dokumen 1.Kepala ruangan laboratorium : Akan diperbaiki dan 1. Mengemballikan PJ Unit
028/SPO-JPD/LAB- SPO : tahun terbit nomor melaporkan dokumen tersebut ke membuat rujukan partial dokumen kepada Laboratorium dan
dokumen kontrol Tim
KPM/2018 tentang dokumen tidak sesuai bagian dokumen kontrol untuk untuk diperbaiki
Revisi 01 tanggal terbit dengan tanggal terbit tahun diperbaiki 2. Membuat SPO
10 Januari 2019 dokumen : nomor 2. Dokumen kontrol merevisi SPO tentang rujukan Partial
Tentang Pengiriman dokumen : tersebut
Jaringan Patologi 028/SPO-JPD/LAB-KPM/2 3. Petugas unit membuat SPO
Anatomi Ke 018 tanggal terbit 10 Rujukan partial
Laboratorium Rujukan' Januari 2019
Revisi 01 tanggal terbit  2.   Belum ditemukan SPO
10 Januari 2019 rujukan partial
kelaboratorium rujukan ,
dan dalam dokumen SPO
no 028 juga belum
mengatur bagaimana cara
pengiriman sampel
rujukan/rujukan partial ke
laboratorium rujukan
15 SPO : 1.    Ditemukan belum 1.        Merencanakan pelaksanaan PME Sudah diusulkan oleh PJ 1. Mengusulkan ke PJ Unit
020/SPO-JPD/LAB- dilakukan Pemantapan untuk Tahun 2022, untuk Unit Laboratorium ke bagian perencanaan Laboratorium dan
untuk pengadaan PME Perencanaan
KPM/2017 Tentang Mutu Eksternal ( PME ) meningkatkan kualitas pelayanan bagian perencanaan, dan tahun 2022 ( Sudah
Pemantapan Mutu dalam 2 tahun terakhir, kepada pasien RSUD JP, agar kualitas sudah dimasukkan ke masuk anggaran 2022
Laboratorium, Revisi 01 yaitu pada tahun 2020 dan hasil pemeriksaan akurat dalam anggaran 2022 2, Akan
Tanggal 9 Oktober 2017, tahun 2021, sedangkan untuk PME oleh pihak mengajukan
( sesuai dengan tahapan pada tahun 2018 dan 2019 2.        Petugas laboratorim membuat ketiga, sudah pelaksanaan PME ke
bagian Pengadaan jika
prosedur pada point 4 : rutine dilaksanakan, dengan grafik kontrol untuk memantau fungsi anggaran sudah turun
Petugas laboratorium hasil PME baik alat, dan di monitor oleh Kepala
membat grafik kontrol 2.    Belum dibuatkan grafik ruangan unit laboratorium dan juga
hasil pengukuran Quality kontrol hasil Pemantapan oleh PJ unit Laboratorium
Control harian Mutu Internal ( PMI ) untuk
Quality Kontrol dari semua
alat yang di periksa sesuai
point 4 pada bagian
prosedur

16 1.              Pergub 21 tahun
2019 Tentang Pedoman
Penatausahaan Persedian
: pada pasal 7 : ayat 1 :
Penanganan fisik
persedian , butir e) :
menambah prasarana
penanganan Persediaan
di gudang, jika
diperlukan ( tangga dan
CCTV dibutuhkan untuk
laboratorium )
KKA 16
1. Belum ada tangga untuk Mengusulkan tangga dan CCTV ke Sudah diusulkan ke bagian 1. Mengajukan PJ Unit
mengambil barang yang bagian --> Penunjang --> perencanaan ( Sudah pengadaan Tangga dan Laboratorium dan
CCTV ke bagian Bagian
diletakkan tinggi ( 2.5 m ) perencanaan, masuk dalam anggaran Logistik --> terus Perencanaan
di unit laboratorium, Perencanaan : menganggarkan untuk tahun 2022 dilanjutkan ke
biasanya untuk mengambil beli tangga dan CCTV Perencanaan
barang yang tinggi
menggunakan kursi plastik.
Ini bisa membahayakan
petugas jika kursi meleset
atau patah
Mengambil bahan reagen
dari lemari refrigerator
yang paling atas, dapat
menyebabkan posisi tubuh
tidak ergonomic
2. Belum ada CCTV di
dalam unit laboratorium,
berguna untk pengamanan
persediaan di dalam
ruangan unit labotratorium

17 Pergub nomor 21 Tahun Dalam kartu inventaris PJ ASET : Mencantumkan nomer Akan dibuat register Memperbaiki KIR PJ ASET ( Ihsan )
2019 Tentang Pedoman barang Ditemukan barang urut barang dibelakang kode barang barang dibelakang kode secara bertahap
dengan menambahkan
Persediaan inventaris contoh : AC ada pada saat mendata ulang , untuk barang untuk pendataan nomor register
4 buah,mikroskop ada 3 mampu telusur barang agar lebih yang akan datan ( Nomor Urut ) di
buah, tetapi tidak ada informatif ( Konfirmasi ihsan ) dalam KIR
ditulis nomor urut 1 Tahun pembelian
barang/nomor register 2. Jika ada barang yang dikembalikan
barang , yang ada hanya diketahui barang yang urut berapa
ditulis nomor kode barang, 3. Jika ada barang yang rusak atau
sehingga tidak mampu hilang
telususr jika ada barang
yang rusak, barang yang
hilang dan yang sudah
dikembalikan

18 Pergub no 21 tahun
2019 Tentang Pedoman
Penatausahaan
Persediaan, a : Pasal 7
ayat 2 : Pengamanan
administrasi Persediaan
dilengkapi dengan: a.
Kartu Persediaan/kartu
stok
Ditemukan Format kartu
stok tidak sesuai dengan
standar kartu stok gudang
obat, yang ada di farmasi
( Yang sudah terkendali )
1, PJ farmasi memberikan kartu stok Akan meminta ke bagian 1. Akan meminta kartu ATLM
untuk semua unit yang menyimpan farmasi stok sesuai standar ke
bagian farmasi
barang/reagen/ obat ( Persediaan ) 2, Akan mengisi
2. Kepala ruang laboratorium kartu stok setiap
mengusulkan permintaan kartu stok ke menerima dan
bagian farmasi mengeluarkan
3, Petugas laboratorium mencatat reagen/BMHP
setiap penerimaan dan pengeluaran
reagen
19 Buku pencatatan hasil .Terlalu banyak yang harus SARAN : Mengusulkan kepada tim IT Akan mengusulkan dan Akan berdiskusi PJ Unit
kegiatan pelayanan di dicatat oelh petugas, namun dan manjemen untuk membuat system berkonsultasi kepada dengan bagian IT Laboratorium dan
laboratorium untuk membantu Tim dengan IT
belum ada sistem yang informasi khususnya untuk pancatatan manajemen/IT untk membuat kan sistem
membantu untuk pencatatan dan pelaporan laborat ( Laboratorium membantu merencanakan pencatatan dan
di lab, ada bberapa buku informasi System ), untuk sitem pencatatan di pelaporan di unit
manual al: memudahkan petugas laborat untuk laboratorium laboratorium ( LIS )
1. Buku registasi pasien, 2. pencatatan dan pelaporan ( Laboratorium Informasi
Buku pencatatan nilai kritis system )
20 Pergub 21 Tahun 2019 Ditemukan tidak ada 1.        Melakukan stok opname setiap Akan dibuat laporan stok 1. Akan melakukan ATLM
Tentang Pedoman laporan stok opname secara bulandan melaporkan ke Unit opname stok opname
reagen/BMHP setiap
Penatausahaan tertulis pada tahun 2020, Laboaratorium setelah ditandatanagani tanggal 23 - 24 setiap
Persediaan pasal 11 : stok opname baru oleh pejabat terkai , dan waktunya bulan ( sebelum
stok opname dilaporkan mulai bulan dilakukan sebelum Unit farmasi melakukan
Oktober 2021 Laboaratorium melakukan stok stok opname )
opname secara menyeluruh 2, Akan membuat
laporan stok opname
2.        Mengarsipkan laporan stok reagen /BMHP
opname setiap bulan ang sudah khususnya unit
ditanda tangani pejabat terkait laboratorium

21 SPO : Penyimpanan Ditemukan thermometer 1.Melaporkan kebagian ATEM untuk Akan dilaporkan ke Membuat laporan ATLM dan ATEM
reagen , barang medis untuk mengukur suhu di perbaikan alat thermometer , jika ATEM barang rusak ke bagian
ATEM
dan non medis di unit alat freezer rusak masih bisa diperbaiki, jika tidak
laboratorium/SPO ; mengusulkan permintaa ke bagian
001/SPO-JPD/LAB – logistick
KPM/2017 Revisi ; 01
tanggal 9 Oktober 2017

Mengetahui :
Kasie Pelayanan Penunjang Koordinator Penunjang Medik

Ns.Animah S.Kep. Ivans Panduwiguna,S.Si, M.Farm

NIP : 196802041997032002 NIK : 198411262017090106
 CM-002/F-JPD/SPI/2020
REVISI : 00

ARMASI

TANGGAL HASIL MONITORING

HASIL
PENYELESAIAN EFEKTIF KETERANGAN
Feb-22

Feb-22

Januari 2022

Januari 2022 C

31-Dec-21
 Setiap saat ( saat
Bertugas )

Des 2022

14 Januari 2022

Setiap ada
penerimaan barang
( Mulai Januari 2022
semua tercatat )
 31-Dec-21

14 Januari 2022

2 Februari 2022

2 Februari /2022

2 Februari /2022
30. November 2022
Grafik kontrol dibuat
Januari 2022

Februari 2022
( Usulan )

Dec-22

Feb-22
 Dec-22

14 Januari 2022

14 Januari 2022

Jakarta; 16 Desember 2021

PJ Unit Laboratorium

dr. Maria Sinta Dame Parhusip, Sp.K

NIP : 195803161984032003
Yang mengusulkan Masker, sarung tangan : farmasi
Cover all , diusulkan Mustika