PERSIAPAN AUDIT INTERNAL

Unit yang diperiksa

: GIZI
Auditor pemeriksa
: dr. Sri Wahjoeni ( Lead Auditor ), Dra. Dyah Prastiwi Adi, APT
Tanggal pemeriksaan
: 23 24 April
N
Rencana Pemeriksaan
O
1 Lingkungan Audit
Dokumen
Implementasi Dokumen
Lingkungan
Perilaku
2 Objek
Dokumen : Kelengkapan PK,IK,Sarmut, SPO, Manual mutu, Sasaran
mutu, dll
Implementasi SOP, IK, PK, Sasaran Mutu, APAR, dll
Lingkungan : Kebersihan, Penataan ruangan, Penataan Lingkungan
3 luar
Perilaku : Merokok, Buang sampah, cuci tangan, kelengkapan atribut,
4 seragam
Alokasi Waktu
1 jam
Metode Audit
Observasi, Wawancara, cek dokumen

Catatan

Pacitan
Ketua Tim Auditor

2014

Dr. Sulaiman Hamid ,MSc,

SpA

No Formulir :
form03/AI/2013

000/

Terbitan 2013

Revisi : 00

NIP : 196906162002121003
Tanggal mulai berlaku : 4 12 Halaman :
- 2013

No. Dok

:
Status revisi

Tanggal Berlaku
Halaman

DAFTAR PANDUAN OBSERVASI AUDIT

NO

PERTANYAAN
Kelengkapan Dokumen :
PK, IK, Sarmut, SPO, Manual mutu, sasaran mutum dll
Implementasi Dokumen
Visi,Misi,Kebijakan Mutu

YA / ADA

KLAUSUL

Ceklist Pra / Pasca pelayanan

Survey Kepuasan Pelanggan

Pelaksanaan sasaran mutu

Uraian tugas karyawan

TIDAK

Sisa Makanan
Ketepatan Waktu
Kesalahan
dalam
pemberian diet

Pengetahuan ttg APAR, Basic life Suport

Cuci Tangan

Penataan / pengaturan Lingkungan keja

Perilaku Pegawai

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
Audit internal
Usulan Internal
Komplain
Lain - Lain
AUDITOR : dr.SRI WAHJOENI & DYAH PA
AUDETE : TIKA PUJIARTI
URAIAN KETIDAK SESUAIAN
Ada peluang perbaikan untuk menambah
1 Kerapian dan Keamanan
2 Kekurangan Sarana dan Prasarana
BUKTI KETIDAK SESUAIAN
KLAUSUL
MINOR
1 Petugas memakai sandal jepit
6.4
Observasi
- Penataan barang dalam ruangan tidak rapi
- Penempatan barang barang tidak tepat
- Masih ada ruangan yang gelap / mati lampu
2 Kurang ruang untuk administrasi / computer
6.3
Minor
- Kurang ruang untuk Dokter Spesialis / Analis
lab
- Kurang / belum ada wastafel di R.
pengambilan sampel
- Gudang Sempit
- Belum ada lokasi khusus untuk pengambilan
sampel dahak penderita TB
ANALISA PENYEBAB
1 Tidak tersedianya sandal yang sesuai standart di ruang laboratorium
sehingga petugas memakai sandal pribadi diruang laboratorium
- Terbatasnya ruangan yang tersedia di laboratorium menyebabkan
penempatan dan penataan barang di ruang laboratorium tidak tepat dan
tidak rapi
- Sudah melapor ke IPS-RS tentang lampu yang sedang padam
2 Belum tersedianya ruang administrasi / computer ruang Dokter spesialis,
ruang kerja Analis dan tidak adanya wastafel di ruang pengambilan sampel.
Gudang laboratorium yang masih kurang luas sehingga dalam penempatan
barang barang tidak bias sesuai. Belum ada ruang khusu pengeluaran dahak,
selam ini di kirim pasien
PENANGGU
TARGET
RENCANA TINDAKAN
NG JAWAB
WAKTU
1 Merencanakan dan mengusulkan sandal sesuai
Ka. Instalasi 6 bulan
standart bagi analis untuk diruang Laboratorium Laboratoriu
2 Merencanakan dan mengusulkan penambahan
m
ruangan untuk perluasan gudang, ruangan
dokter, ruangan analis ruang administrasi dan
wastafel diruangan pengambilan sampel
3 Merencanakan dan mengusulkan ruang khusus
pengeluaran dahak spesimen TB
VERIVIKASI HASIL PERBAIKAN
VERIVIKATO
R

AUDETE

No Form:
/form5/A1/2013

AUDITOR

Terbitan : 2013

Revisi : 01

MR

Tgl Berlaku : 23 des

2013

Hal
1-1