DEWAN PIMPINAN WILAYAH KALIMANTAN SELATAN

PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGISTS

Sekretariat : Jln. H. Mistar Cokrokusumo No. 4A Banjarbaru, Kalimantan Selatan

SURAT PERNYATAAN PATUH PADA ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
TTL :
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Nomor Anggota OP: -

Dengan ini menyatakan bahwa saya sepenuhnya akan patuh dan mengikuti etika
profesi yang berlaku sesuai dengan profesi yang saya jalani sebagai Ahli Teknologi
Laboratorium Medik dan bersedia mendapatkan sanksi dari Organisasi Profesi terkait jika
dinyatakan melanggar peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dari pihak manapun. tempat,

tanggal dibuat

Ttd (Meterai 6000)

Nama Jelas