SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
( ATLM )
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

No.KTA PATELKI :
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan :

Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta mematuhi kode etik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta berdsedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Organisasi Profesi
dan Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar Kode Etik Ahli Teknologi
Laboratorum Medik (ATLM).

Makassar, 16 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6000
..................................................
No.KTA :