SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK AHLI TEKNOLOGI

LABORATORIUM MEDIK
(ATLM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Anggota :
Nomor STR :
Dengan ini menyatakan :
Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan Profesi serta taat mematuhi
kode etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh Organisasi
Profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
didepan pengadilan serta besedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Organisasi Profesi dan Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar kode
etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Bajawa......,..............,........
Yang membuat pernyataan
MATERAI 6000

(...............................................)
No KTA: ...............................