Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.

id

Nomor : 112/I/DPP.PATELKI/09/2018 Jakarta, 3 September 2018

Lamp : 1 bendel
Perihal : Sumpah Profesi

Kepada
Ketua DPW PATELKI se Indonesia
Rektor/Direktur/Ketua/Pimpinan Perguruan Tinggi TLM
Di_tempat

SALAM PATELKI!!!
Sesuai dengan Undang-Undang No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Bab VI
Pasal 44 ayat (3) huruf d menyebutkan bahwa persyaratan penerbitan Surat Tanda
Registrasi (STR) harus memiliki surat pernyataan telah mengucapkan Sumpah Profesi.
Berikut kami sampaikan hal-hal mengenai sumpah profesi Ahli Teknologi Laboratorium
Medik :
a. Sumpah profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik dilaksanakan setelah
mahasiswa dinyatakan lulus pendidikan (yudisium) oleh institusi pendidikan tinggi
Analis Kesehatan (Teknologi Laboratorium Medik) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
b. PATELKI sebagai organisasi profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik dapat
memfasilitasi pelaksanaan sumpah profesi atas permintaan institusi pendidikan
tinggi atau alumni;
Secara teknis sumpah profesi dapat dilakukan tanpa harus menunggu lulusan
mendaftar sebagai anggota PATELKI
Pengucapan Sumpah/Janji Profesi sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik dengan
dibimbing oleh Ketua Organisasi Profesi PATELKI Tingkat Wilayah atau Pusat;
Naskah sumpah dan janji profesi ditandatangani oleh yang membacakan naskah
sumpah, Wisudawan/i, Pimpinan Institusi Pendidikan/pejabat dan Rohaniawan
sebagai saksi (naskah dan berita acara terlampir).

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DEWAN PIMPINAN PUSAT PATELKI

Ketua Umum Sekretaris Jenderal

N.S. Widodo, S.Pd., M.Kes. Yanuar Amin, S.ST., S.H., M.H.Kes.

NAP. 31750100002 NAP. 34710102145
 Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.id

Lampiran Surat
Nomor : 112/I/DPP.PATELKI/09/2018
Tanggal : 3 September 2018

NASKAH PELANTIKAN

Pada hari ini : ........................................ tanggal ............................................................

bertempat di ..........................................(tempat pelantikan)............................................

dengan ini saya, sebagai Ketua Dewan Pimpinan Wilayah PATELKI Provinsi ...................

secara resmi melantik saudara-saudara, sebagai Ahli Madya Teknologi Laboratorium

Medik/Analis Kesehatan (untuk D3) / Ahli Teknologi Laboratorium Medik /(untuk D

IV/Sarjana Terapan) yang telah dinyatakan lulus melalui pendidikan tenaga kesehatan

di Akademi/Poltekkes/STIKES/Institut/Universitas.........(nama institusi).........Tahun.....

Harapan kami Saudara-Saudara dapat mengabdikan diri secara profesional dan penuh

tanggung jawab sebagaimana sumpah atau janji yang akan Saudara-Saudara ucapkan.

Semoga ALLOH SWT / Tuhan YME selalu melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada

kita semua, Aamiin.

.........................................., ...........................
Ketua DPW PATELKI Provinsi........................

........................................................................
NAP.
 Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.id

NASKAH
PENGAMBILAN SUMPAH PROFESI
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan karunia-Nya, pada:
Hari ini ……………Tanggal ………..… Bulan ………………. Tahun ………….. (….. – ….. – ….)

Saya sebagai Ketua Dewan Pimpinan Wilayah PATELKI ………………………………………….

Dengan ucapan “Bismillaahirrohmanirrokhim” / Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha
Esa akan memandu Saudara-Saudara untuk mengucapkan sumpah & janji profesi
sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Sebelumnya saya bertanya: bersediakah Saudara-Saudara mengucapkan sumpah &

janji profesi? …………………………………………………………….. (dijawab : bersedia)
“Menurut Agama Apa?” …………………………………(dijawab sesuai agama masing-masing)

Perlu saya ingatkan “bahwa sumpah & janji profesi yang Saudara-Saudara ucapkan,
mengandung tanggung jawab terhadap pasien, masyarakat, Bangsa dan Negara
Republik Indonesia, serta Tuhan Yang Maha Esa, dan terhadap almamater Saudara
Akademi/Poltekkes/STIKES/Universitas……………………………………….. (nama institusi)

Selain itu perlu Saudara-Saudara ketahui ; “bahwa sumpah & janji profesi yang
Saudara-Saudara ucapkan, disamping disaksikan oleh diri sendiri, rohaniawan dan para
tamu undangan yang hadir, juga yang terpenting disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Esa
baik lahir maupun batin.

Selanjutnya Ikuti Kata-Kata Saya :

Untuk yang beragama Islam : “Demi ALLOH, saya bersumpah”
Untuk yang beragama Kristen dan Katolik : “Demi ALLAH, saya berjanji”
Untuk yang beragama Hindu : “Om Atah Parama Wisesa, saya bersumpah”
Untuk yang beragama Budha : “Demi Sang Hyang Adi Budha, saya bersumpah”
 Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.id

Untuk seluruhnya ikuti kata-kata saya :

Bahwa saya sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik :
Akan mengabdikan ilmu saya dengan jujur, teliti dan penuh tanggungjawab, sesuai
dengan standar profesi dan kode etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
Akan mengabdikan diri saya dalam pelayanan laboratorium medik sesuai standar
pelayanan, tanpa membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, suku,
bangsa dan agama.
Senantiasa mengutamakan kepentingan pasien/klien diatas kepentingan pribadi dan
golongan
Tidak akan menceritakan kepada siapapun segala rahasia yang berhubungan
dengan tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk keperluan
kesaksian.
Akan senantiasa saling menghormati, membina kerjasama, keutuhan dan
kesetiakawanan dengan teman sejawat.
Akan menjaga martabat dan menghormati keluhuran profesi, dengan terus menerus
mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi laboratorium medik.

Sumpah dan janji ini saya ucapkan dengan sungguh-sungguh dengan mempertaruhkan
kehormatan saya sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Bagi yang beragama Islam: “Semoga Allah SWT memberikan kekuatan kepada saya”
Bagi yang beragama Katolik: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Kristen Protestan: “Kiranya Tuhan menolong saya”
Bagi yang beragama Hindu: “Om Santi Santi Santi Om”
Bagi yang beragama Budha “Sadhu Sadhu Sadhu”
 Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.id

PERNYATAAN SUMPAH PROFESI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan:

Demi ALLOH saya bersumpah / Demi ALLAH saya berjanji / Om Atah Parama Wisesa,
saya bersumpah / Demi Sang Hyang Adi Budha, saya bersumpah,

Bahwa saya sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik:

Akan mengabdikan ilmu saya dengan jujur, teliti dan penuh tanggungjawab, sesuai
dengan standar profesi dan kode etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
Akan mengabdikan diri saya dalam pelayanan laboratorium medik sesuai standar
pelayanan, tanpa membeda-bedakan pangkat, kedudukan, keturunan, suku,
bangsa dan agama.
Senantiasa mengutamakan kepentingan pasien / klien diatas kepentingan pribadi
dan golongan
Tidak akan menceritakan kepada siapapun segala rahasia yang berhubungan dengan
tugas saya, kecuali jika diminta oleh pengadilan untuk keperluan kesaksian.
Akan senantiasa saling menghormati, membina kerjasama, keutuhan dan
kesetiakawanan dengan teman sejawat.
Akan menjaga martabat dan menghormati keluhuran profesi, dengan terus menerus
mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi laboratorium medik.

Sumpah dan janji ini saya ucapkan dengan sungguh-sungguh dengan mempertaruhkan
kehormatan saya sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik. Semoga Tuhan Yang Maha
Esa memberikan kekuatan kepada saya.

…………………., …….. ……….. ………

Yang menyumpah Yang bersumpah

Ketua DPW PATELKI ………………
……………………………………………… ………………………………………………………

NAP. …………………………..
Saksi I Saksi II

Pimpinan Institusi Pendidikan/Dinas Rohaniawan Agama …………….

Kesehatan Setempat
……………………………………………………… ………………………………………………………
 Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.id

CONTOH SUSUNAN ACARA PROSESI SUMPAH PROFESI

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

No Kegiatan Keterangan

Peserta melakukan registrasi dengan

1 Registrasi menandatangani daftar hadir yang
telah disediakan
Gladi resik dilaksanakan agar kegiatan
2 Gladi Resik dapat berjalan dengan lancar. Gladi
resik dapat pula dilaksanakan pada
hari lain
Pembukaan dengan pembacaan doa,
3 Pembukaan dapat dipimpin petugas atau oleh
pembawa acara
Menyanyikan lagu Kebangsaaan
4 Lagu Indonesia Raya Indonesia Raya dan Mars PATELKI
Mars PATELKI dipimpin petugas dan diikuti oleh
semua yang hadir (posisi berdiri)
- Dalam posisi berdiri Prosesi Sumpah
dimulai dengan menempatkan diri
Wakil peserta sesusuai agama
masing-masing, diikuti Rohaniawan
masing-masing agama.
- Pengambil sumpah menempatkan
diri dan memulai dengan pembacaan
5 Prosesi Angkat Sumpah ATLM naskah sumpah.
- Pengambil sumpah membacakan
sumpah dan diikuti oleh peserta
- Penandatanganan dimulai dari
penandatanganan naskah pelantikan
oleh pengambil sumpah,
penandatanganan pernyataan
naskah sumpah diawali oleh peserta,
rohaniawan, saksi dan pengambil
sumpah
Menyanyikan lagu Bagimu Negeri
6 Menyanyikan Lagu Bagimu Negeri dipimpin petugas dan diikuti oleh
semua yang hadir (posisi berdiri)
Sambutan diberikan kepada Pengambil
7 Sambutan-Sambutan Sumpah, Pimpinan Institusi
pendidikan atau pejabat yang ditunjuk
lainnya.
8 Penutupan dan foto bersama Foto bersama dilakukan untuk
dokumentasi kegiatan
Jl. Kramat V Nomor 12B Jakarta Pusat 10430, website : www.patelki.or.id, e-mail : sekretariat.dpp@patelki.or.id