Kepada Yth.
1. Pimpinan Institusi Keperawatan Se Jawa Timur
2. Pimpinan Instansi Pelayanan Keperawatan Se Jawa Timur
3. Ketua EO Se Jawa Timur
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan di aplikasikannya Sistem Pengajuan SKP dan Sertifikat Online, maka DPW
PPNI Jawa Timur akan memasukkan data institusi penyelenggara seminar/pelatihan termasuk EO
untuk masuk ke dalam database STARLINE. Oleh karena itu kami mohon bantuannya untuk mengisi
data sebagaimana terlampir dan di kumpulkan kepada sekretariat DPW PPNI Jawa Timur melalui
email ppni_jatim@yahoo.co.id maksimal tanggal 1 Agustus 2017.
Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, ataa kerjasamya kami ucapkan teirma kasih
Tembusan :
1. Arsip
Kop Institusi
FORMULIR SURAT PENDAFTARAN PENYELENGGARA
SEMINAR / PELATIHAN / WORKSHOP
(.................................................) (.................................................)
Catatan :
1. Untuk EO mohon melampirkan badan hukum, daftar pengurus dan keterangan domisili
2. Apabila ada SK pengurus mohon di lampirkan
3. Untuk instansi Pelayanan (misal Rumah Sakit, Dinkes, Klinik) bisa diusulkan secara
kolektif oleh DPD PPNI Kabupaten Kota setempat.
PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan berlakunya sistem pengajuan SKP dan sertifikat online (STARLINE)
DPW PPNI Jawa Timur, maka dengan ini kami bersedia mematuhi segala peraturan yang
berlaku sesuai dengan Pedoman Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB) dan
peraturan organsiasi dari PPNI antara lain :
Apabila dikemudian hari kami melakukan pelanggaran maka kami bersedia untuk dilakukan
teguran baik bersifat lisan, tertulis dan pemutusan kerjasama yang dapat berakibat tidak
masuknya institusi kami di STARLINE DPW PPNI Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan.
..............................,...............................
Pimpinan Institusi
Materai
Rp.6.000
(...........................................................)