Formulir Perpanjangan STR 2021 BARU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
CABANG KOTA SEMARANG

Alamat Sekretariat : Perum. KORPRI Sendangguwo Baru Gg. V / 44 C Semarang
Telp. (024) 6723678
Alamat Ketua : Puri Anjasmoro Blok B10/9 RT 04 RW 02 Tawangmas Semarang
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN
PC IBI KOTA SEMARANG

PROVINSI JAWA TENGAH
Ketua : Hj. Istirochah, S.SiT. Bd, M.Kes.Wakil Ketua I: Hj. Endang Purwaningsih,S.ST Keb Wakil Ketua II :Tri Suksesi Handayani, S.Tr.Keb.Sekretaris :Hj. Neni Rumini, S.SiT. Bendahara : Hj.Erlinda Surya A., S.SiT
PORTOFOLIO
PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN
NAMA : …………………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………………….
RANTING : …………………………………………………………….
CABANG : KOTA SEMARANG PROPINSI JAWA TENGAH

IDENTITAS BIDAN
1. Nama : ………………………………………………………………….
2. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
3. No. KTA : ………………………………………………………………….
4. Pendidikan & Tahun lulus : ………………………………………………………………….
5. Tempat Praktek : ………………………………………………………………….
6. No. STR Lama : ………………………………………………………………….
7. Masa berlaku STR : ………………………………………………………………….
Semarang, …………………………………
Photo 4 x 6
( ………………………………….. )
Ketua PC IBI Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Kota Semarang Tim PD IBI Ketua PD IBI
Propinsi Jawa Tengah
……………………… …………………………… ………………………..

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI
Kepada Yth :
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang IBI Kota Semarang
Di
Tempat
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di sertifikat : ………………………………………………………………….
Nomor anggota IBI : ………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Nomor STR/SIB sebelumnya : ………………………………………………………………….
Alamat korespodensi : ………………………………………………………………….
Telepox/fax : ………………………………………………………………….
HP : ………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Foto copy kartu tanda anggota IBI

2. STR/SIB sebelumnya (ASLI)
3. Bukti fisik kerja
4. Resume hasil pencapaian nilai SKP sementara dari TIM Sertifikasi Cabang
5. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 5 lembar (seragam IBI, baground merah)
6. Bukti pembayaran biaya administrasi (rekening/kwitansi)
7. Foto copy Ijazah terakhir
8. Foto Copy MU
9. FC Sertifikat Pelatihan dan Seminar
10. Surat Sehat Asli
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya
Semarang, ………………………..
Pemohon
( ………………………………….. )
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………..
IBI RANTING : ………………………………………………………………………..
Alamat IBI Ranting : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah ………………….IBI Ranting…………………..
Cabang Kota Semarang
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi, balita dan anak sekolah dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama 5 (lima) tahun terakhir, sebagai berikut :
A. Kegiatan Profesi
Pelayanan Ibu
Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Tahun Bersalin dan
Ibu Hamil Nifas Imunisasi KB
BBL
Bukti Bukti Bukti Bukti Bukti
Fisik Fisik Fisik Fisik Fisik
2015
2016
2017
2018
2019
JUMLAH
SKP
Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR (Surat Tanda Registrasi).
Semarang, …………………..
Ketua IBI Ranting ………………
( …………………………………….. )
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE TAHUN ………
Nama : Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes
Jabatan : Ketua IBI Cabang Kota Semarang
Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………….
No. STR : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………
Telah melakukan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :
B. Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
Nilai Bukti
NO Nama Kegiatan Skala Tempat Tanggal Peran
SKP Fisik
1. Kognitif (Mengikuti Seminar, Workshop, Simposium)
a.
b.
c.
d.
e.
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
Nilai Bukti
SKP Fisik
1. Kognitif (Mengikuti Seminar, Workshop, Simposium)
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
Nilai Bukti
SKP Fisik
2. Pelatihan Klinis Wajib (Midwifery Update)
3. Pelatihan Klinis Lainnya (CTU, Imunisasi, Resisitasi, Manajemen Laktasi, dll)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
Nilai Bukti
SKP Fisik
4. Pelatihan Non Klinis
Kepemimpinan/managerial, dll
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Jumlah :
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Semarang, ……………………….
Ketua PC IBI Kota Semarang
Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………….
No. STR : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Profesi
NO Kegiatan Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Bukti

SKP
Pengabdian Masyarakat Instansi Fisik
1.
2.
3.
4.
JUMLAH
(Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes)
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………….
No. STR : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
D. Kegiatan Pengembangan Profesi
NO Kegiatan Pengembangan Profesi Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Bukti

Instansi SKP Fisik
1.
2.
3.
4.
JUMLAH
(Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes )
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE TAHUN ……
Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………….
No. STR : ………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………
Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :
E. Kegiatan Publikasi Ilmiah
NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Bukti
Instansi SKP Fisik
1.
2.
3.
JUMLAH
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI : ………………………………………………………………………..
No. Anggota IBI : ………………………………………………………………………..
Kate KEGIATAN SKP SKP SKP Yang SKP

Minimal Diperoleh YANG
gori Maksimal DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15
B Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan 6 20
Kognitif : Seminar, Workhop, 2 8

Simposium
Pelatihan Klinik WAJIB : MU 2 2
Pelatihan Klinis Lainnya, pilihan : 2 6
APN
PONED/PONEK
CTU
Imunisasi
Resusitasi
Manajemen Laktasi
Lain – lain
Pelatihan Non Klinis 0 4
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat 0 12
D Kegiatan Pengembangan Profesi 0 10
E Penelitian/Publikas Ilmiah 0 5
JUMLAH
Telp. (024) 6723678
Telp. (024) 7602946 , 08122836046
NAMA : ………………………………………………………………………….
RANTING : ………………………………………………………………………….
CABANG : KOTA SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH
FOTO 4 X 6
FOTO 4 X 6
FOTO 4 X 6 FOTO 4 X 6
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik profesi
kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan STR. Apabila di
kemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.
Semarang,
Yang menyatakan,
( )
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ………………………………………………………………………………
Kedudukan : ………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………
Kedudukan : ………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah menyelesaikan :
a. Administrasi keuangan selama ……………………

b. Kehadiran dalam pertemuan rutin IBI ranting ( kehadiran 75 % atau < kehadiran 75 % )
Demikian, untuk menjadikan periksa dan surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Semarang,
Ketua Ranting…………………
( )
LAMPIRAN LAIN :
COPY KTP :
COPY KTA PUSAT
BUKTI PEMBAYARAN KE MTKI

SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI

TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Asal Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
No.Sertifikat Kompetensi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi bidan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.
Semarang,
Yang membuat pernyataan
(nama lengkap yang membuat pernyataan)
*) Ditandatangani melintas di atas Materai

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
TTL :
Alamat Rumah :
No.HP :
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA memberikan KUASA kepada :
Nama : IIN INTAN SARI

Alamat Rumah : Jl.Merpati Dalam NO 29 Rt 03 RW 09 Pedurungan Semarang
No.Hp : 08127001141
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA ,untuk menganbil Surat Tanda Registrasi (STR)
Bidan milik PIHAK PERTAMA di kantor Pos Kecamatan : 50192 Pedurungan Kota Semarang
Jawa Tengah untuk di gunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA.
Demian surat kuasa ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana semestinya
Semarang,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTANA
IIN INTAN SARI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No.KTA :
Anggota PC IBI :
Alamat :
Menyatakan BERSEDIA mengikuti Refresing APN/CTU/DLL apabila di P2KP
Kab/Kota……………………. sudah melaksanakan Refresing tersebut.
Apabila saya tidak mengikuti nya, saya BERSEDIA untuk diberikan sanksi oleh Organisasi Profesi
Cabang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Semarang,……………..
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Yang membuat pernyataan
Kota Semarang
Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes …………………..

Ketua

Formulir Perpanjangan STR 2021 BARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Perpanjangan STR 2021 BARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

CABANG KOTA SEMARANG

PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

PC IBI KOTA SEMARANG

CABANG : KOTA SEMARANG PROPINSI JAWA TENGAH

2. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

3. No. KTA : ………………………………………………………………….

4. Pendidikan & Tahun lulus : ………………………………………………………………….

5. Tempat Praktek : ………………………………………………………………….

6. No. STR Lama : ………………………………………………………………….

7. Masa berlaku STR : ………………………………………………………………….

Ketua PC IBI Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Propinsi Jawa Tengah

……………………… …………………………… ………………………..

Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah

Nama di sertifikat : ………………………………………………………………….

Nomor anggota IBI : ………………………………………………………………….

Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Nomor STR/SIB sebelumnya : ………………………………………………………………….

Alamat korespodensi : ………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy kartu tanda anggota IBI

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

PERIODE TAHUN ………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes

Jabatan : Ketua IBI Cabang Kota Semarang

No. STR : ………………………………………………………………….

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Telah melakukan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

B. Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan

1. Kognitif (Mengikuti Seminar, Workshop, Simposium)

1. Kognitif (Mengikuti Seminar, Workshop, Simposium)

3. Pelatihan Klinis Lainnya (CTU, Imunisasi, Resisitasi, Manajemen Laktasi, dll)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PERIODE TAHUN ………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes

Jabatan : Ketua IBI Cabang Kota Semarang

No. STR : ………………………………………………………………….

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Profesi

NO Kegiatan Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Bukti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Ketua PC IBI Kota Semarang

NO Kegiatan Pengembangan Profesi Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Bukti

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Istirochah, S.SiT,Bd,M.Kes

Jabatan : Ketua IBI Cabang Kota Semarang

No. STR : ………………………………………………………………….

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :

E. Kegiatan Publikasi Ilmiah

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Bentuk Tempat/ Tanggal Nilai Bukti

Instansi SKP Fisik

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Ketua PC IBI Kota Semarang