DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU

YAYASAN SEMPENA ROKAN HILIR

SMKS SEMPENA
KECAMATAN KUBU BABUSSALAM KABUPATEN ROKAN HILIR
NIS : 400210 NSS : 402091001021
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Kep. Rantau Panjang Kiri email : smksempenarohil@ymail.com Pos28991

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama Sekolah SMKS SEMPENA

Nomor Pendaftaran diisi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Jenis Kelamin 1 = Pria 2 = Wanita

Tinggi Badan Cm

Tempat Tanggal Lahir : _____________

Alamat lengkap
(tempat tinggal)

: ____________Kode Pos

Asal Sekolah
(Nama sekolah, lokasi/kab)

Rokan Hilir,........................ 2017

Peserta

Pas photo
2x3
(..........................................)
Nama Lengkap
 PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU
SMK SEMPENA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
1. Persyaratan
1 Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah
2 Surat Pernyataan
3 Fotocopy Akte Kelahiran Jika ada
4 Fotocopy Ijazah dan SKHN yang dilegalisir 4 lembar
5 Pasfoto Berwarna (latar belakang merah) terbaru ukuran 2 x 3 (4 lembar
6 Fotocopy /Asli Surat keterangan Lulus UN SMP/MTs
7 Bagi Yang ada kartu PIP, KIP, dll, Fotocopy 2 lembar
8 Fotocopy kartu NISN 2 Lembar
9 Fotocopy KK (Kartu Keluarga) dan KTP Orang Tua 2 Lembar

2. Uang Baju Seragam :

a. Program Keahlian Agribisnis Tanaman Perkebunan (ATP)
No. Uraian Jumlah (Rp.) Keterangan
1 Baju Seragam Pramuka Di beli sendri
2 Baju Seragam Putih Abu-abu Sda
3 Baju Seragam Kejuruan ATP 280.000,- Dapat di cicil
4 Baju Seragam Olah raga 160.000,- Sda
5 Baju Seragam Melayu 150.000,- Sda
6 Baju Seragam Peraktek ATP `200.000,- sda
Jumlah 790.000,-
7 SPP, sudah termasuk Praktek lapangan 80.000,- Per bulan
dan praktek Komputer
Jumlah 80.000,-

b. Program Keahlian Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)

No. Uraian Jumlah (Rp.) Keterangan
1 Baju Seragam Pramuka Di beli sendri
2 Baju Seragam Putih Abu-abu Sda
3 Baju Seragam Kejuruan TKJ 280.000,- Dapat di cicil
4 Baju Seragam Olah raga 160.000,- Sda
5 Baju Seragam Melayu 150.000,- Sda
6 Baju Seragam Peraktek TKJ `150.000,- sda
Jumlah 790.000,-
7 SPP, sudah termasuk Praktek Labor 100.000,- Per bulan
Komputer untuk TKJ
Jumlah 100.000,-
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU
YAYASAN SEMPENA ROKAN HILIR
SMKS SEMPENA
KECAMATAN KUBU BABUSSALAM KABUPATEN ROKAN HILIR
NIS : 400210 NSS : 402091001021
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Kep. Rantau Panjang Kiri email : smksempenarohil@ymail.com Pos28991

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

SMK SEMPENA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

BIODATA
NOMOR PENDAFTARAN : .............................................................................
NAMA CALON SISWA
Nama Calon Siswa : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Tempat tanggal lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Kewarganegaraan : .............................................................................................
TB/BB : .............................................................................................
Sekolah asal : .............................................................................................
Anak ke ... dari ... berapa saudara : .............................................................................................

NAMA AYAH : .............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : .........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................

NAMA IBU : .............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : .........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................

NAMA WALI : .
Pekerjaan : ............................................................................................
Penghasilan : ............................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................
Alamat kantor : .........
No. Telp. Kantor : ...........................................................................................
Rokan Hilir, 2017
Pendaftar
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________
Tempat tanggal lahir : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menanggung
semua biaya selama melaksanakan pendidikan di SMK Sempena Kecamatan Kubu Babussalam
Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau.

Pembayaran SPP perbulan paling lambat tanggal 10 tiap bulannya. Apabila terlambat
bersedia akan mendapatkan peringatan dan teguran.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rokan Hilir, 2017

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6.000

______________
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________
Tempat/tanggal lahir : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Alamat- Rumah : ______________________________________
______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi segala
peraturan pendidikan selama mengikuti kegiatan belajar di SMK Sempena Kecamatan Kubu
Babussalam Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau. Apabila saya melanggar ketentuan di atas, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rokan Hilir, 2017

Mengetahui : Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan

.............................. ......................................
TANDA PESERTA UJIAN
PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

NAMA SEKOLAH SMK SEMPENA

NOMOR UJIAN diisi oleh petugas pendaftar
NAMA LENGKAP

Materi Uji Tulis :

1. .............................. 2. ..........................
*3. .......................... 4. ..........................

Panitia PPDB SMK Sempena Peserta

.......................................... .....................................

TANDA PESERTA UJIAN

PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

NAMA SEKOLAH SMK SEMPENA

NOMOR UJIAN diisi oleh petugas pendaftar
NAMA LENGKAP

Materi Uji Tulis :

1. .............................. 2. ..........................
*3. .......................... 4. ..........................

Panitia PPDB SMK Sempena Peserta

.......................................... .....................................