YAYASAN AL ANWAR AL HISYAMIYYAH

SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN

BOARDING SCHOOL
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Leler Randegan Kebasen Banyumas Jawa Tengah 53172
Telp. (0282) 5295299; 081327107254, e-mail: smaislamandalusia@gmail.com
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Ditulis dengan huruf kapital (balok) & gunakan bolpoin tinta hitam (bukan tinta cair)

Nomor (diisi oleh panitia) : SMA

FORMULIR PENDAFTARAN (GELOMBANG I/ II) (beri tanda lingkaran)

01. Nama Calon Siswa/i : .................................................................................................................

02. NISN (Nasional) : .................................................................................................................
03. Nomor Peserta Ujian : .................................................................................................................
04. Tempat & Tanggal Lahir : .................................................................................................................
05. Asal Sekolah/ Madrasah : .................................................................................................................
06. Jenis Kelamin*) : Laki-laki Perempuan
07. Anak ke**) : dari bersaudara
08. Jumlah Saudara**) : kandung tiri
09. Agama : Islam
10. Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
11. Warga Negara*) : WNI WNA
12. Suku : .................................................................................................................
13. Identitas Orang Tua :
1) Ayah
a Nama Ayah (lengkap) : .................................................................................................................
b Tempat,Tanggal Lahir : .................................................................................................................
c Agama : .................................................................................................................
d Pendidikan Terakhir : .................................................................................................................
e Nomor HP : .................................................................................................................
f Pekerjaan (lengkap) : .................................................................................................................
g Warga Negara*) : WNI WNA
h Suku : .................................................................................................................
i Alamat : .................................................................................................................
j Penghasilan perbulan*):
kurang dari Rp.1.000.000,-
Rp.1.000.000,- – Rp.2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- – Rp.3.000.000,-
Rp. 3.000.000,- – Rp.4.000.000,-
Rp.4.000.000,- lebih

2) Ibu
a Nama Ibu (lengkap) : .................................................................................................................
b Tempat,Tanggal Lahir : .................................................................................................................
c Agama : .................................................................................................................
d Pendidikan Terakhir : .................................................................................................................
e Nomor HP : .................................................................................................................
f Pekerjaan (lengkap) : .................................................................................................................

g Warga Negara*) : WNI WNA

h Suku : .................................................................................................................
i Alamat : .................................................................................................................
j Penghasilan perbulan*):
kurang dari Rp.1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- – Rp.2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- – Rp.3.000.000,-
Rp. 3.000.000,- – Rp.4.000.000,-
Rp. 4.000.000,- lebih
*) beri tanda contreng (√) yang sesuai pada kotak yang disediakan **)isikan angka pada kotak yang disediakan
*) beri tanda contreng (√) yang sesuai pada kotak yang disediakan **)isikan angka pada kotak yang disediakan
 3) Pengeluaran keluarga*)
4) Nomor KPS/KIP(jika ada)**):
: kurang dari Rp. 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- – Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- – Rp.3.000.000,-
Rp. 3.000.000,- – Rp.4.000.000,-
Rp. 4.000.000,- lebih

14. Identitas Wali:

a Nama Wali (lengkap) : .................................................................................................................
b Tempat,Tanggal Lahir
: .................................................................................................................
c Agama
: .................................................................................................................
d Pendidikan Terakhir
: .................................................................................................................
e Nomor HP :
.................................................................................................................
f Pekerjaan (lengkap)
: .................................................................................................................
g Warga Negara*) : WNI WNA
h Suku : ................................................................................................................
.
i Alamat : ................................................................................................................
.
j Penghasilan perbulan*) :
kurang dari Rp.1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- – Rp.2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- – Rp.3.000.000,-
Rp. 3.000.000,- –Rp.4.000.000,-
Rp. 4.000.000,- lebih

15. Ket Kesehatan Calon Siswa/ i :

a Golongan Darah*) : A B O AB
b Riwayat penyakit : .................................................................................................................
c Tinggi dan berat badan**) : ……… cm ……… kg
16. Prestasi Calon Siswa/i :
No. Juara Bidang Lomba Instansi/Tingkat Tahun

…........................., .................................201…

Orang tua/ Wali Siswa Calon Siswa

(................................................) (................................................)

nama terang nama terang

lampiran pas photo

pas photo pas photo pas photo

4x3 4x3 4x3