BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL

TES SELEKSI PPDB SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN

TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs H Dawud Buang, M. Pd. I
NIP : 19580608 198301 1 002
Jabatan dalam Dinas : Kepala Sekolah
Jabatan dalam Panitia : Penanggung Jawab
Unit Kerja : SMA Islam Andalusia Kebasen (Boarding School)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ________________________________
NIP : ________________________________
Jabatan dalam Dinas : Guru
Jabatan dalam Panitia : Pengawas tes seleksi
Unit Kerja : SMA Islam Andalusia Kebasen (Boarding School)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE DUA
Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan Juli tahun dua ribu delapan belas, pihak pertama
menyerahkan naskah soal dan lembar jawaban tes ………………………… pada pihak ke dua untuk ruang
……………. yang diselenggarakan mulai pukul ……………. s / d …………..
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Kebasen, Juli 2018
Yang membuat Berita Acara
Pihak II Pihak I

.......................................... Drs. H. Dawud Buang, M.Pd.I

NIP : NIP. 19580608 198301 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB

TES SELEKSI PPDB SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................
NIP : ....................................................
Jabatan dalam Dinas : Guru
Jabatan dalam Panitia : Pengawas tes seleksi
Unit Kerja : SMA Islam Andalusia Kebasen (Boarding School)
Selanjutnya disebuit sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Drs H Dawud Buang, M. Pd. I
NIP : 19580608 198301 1 002
Jabatan dalam Dinas : Kepala Sekolah
Jabatan dalam Panitia : Penanggung Jawab
Unit Kerja : SMA Islam Andalusia Kebasen (Boarding School)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE DUA
Pada hari ini …………. tanggal …………. bulan Juli tahun dua ribu delapan belas, pihak pertama
menyerahkan naskah soal dan lembar jawaban tes ………………………… pada pihak ke dua untuk ruang
……………. yang diselenggarakan mulai pukul …………… s / d …………..
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Kebasen, Juli 2018
Yang membuat Berita Acara
Pihak II Pihak I

Drs. H. Dawud Buang, M. Pd. I ...............................................

NIP. 19580608 198301 1 002 NIP.
 SERAH TERIMA NASKAH SOAL
TES SELEKSI PPDB SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Hari/Tanggal : ...................................................

NO NAMA PENGAWAS MAPEL RUANG TANDA TANGAN

1 1 1
2 2 2

Kepala Sekolah

Drs. H. Dawud Buang, M. Pd. I

NIP. 19580608 198301 1 002

SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB

TES SELEKSI PPDB SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Hari/Tanggal : ...................................................

NO NAMA PENGAWAS MAPEL RUANG TANDA TANGAN

1 1 1
2 2 2

Kepala Sekolah

Drs. H. Dawud Buang, M. Pd. I

NIP. 19580608 198301 1 002
 DAFTAR HADIR PENGAWAS
TES SELEKSI PPDB SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

HARI/TANGGAL : ...................................................................

TANDA
NO RUANG NAMA/NIP MAPEL
TANGAN
1 1

2 1 2

3 3

4 2 4

Kebasen, Juli 2018

Panitia
 LAPORAN TES SELEKSI
PPDB GELOMBANG II
SMA ISLAM ANDALUSIA
KEBASEN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

YAYASAN AL ANWAR AL HISYAMIYYAH

SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
BOARDING SCHOOL
Leler, Randegan, Kebasen, Banyumas, Jawa Tengah 53172
Telp. (0282) 5295299 e-mail: smaislamandalusia@gmail.com
 YAYASAN AL ANWAR AL HISYAMIYYAH
SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
BOARDING SCHOOL
Leler, Randegan, Kebasen, Banyumas, Jawa Tengah 53172
Telp. (0282) 5295299 e-mail: smaislamandalusia@gmail.com

DAFTAR PESERTA YANG TIDAK HADIR

TES SELEKSI PPDB SMA ISLAM ANDALUSIA KEBASEN
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
HARI/TANGGAL : , Juli 2018
NO RUANG NAMA/NIP SISWA YG TDK HADIR TANDA TANGAN

1 1

1
2 2

3 3
2
4 4

Kebasen, Juli 2018

Panitia