SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa
:.....................................................
...
Nomor Pendaftaran
:.....................................................
...
Tempat/Tanggal
Lahir:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Asal Sekolah :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................
Orang tua/wali :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................
Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................
............................................
............
............................................
............
No. HP :............................................
............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Sanggup untuk tinggal di Pondok Pesantren At Taujieh Al Islamy 2.

2. Sanggup mentaati semua peraturan dan tata tertib Pondok dan
Sekolah
3. Siap menerima sangsi apabila melanggar tata tertib.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun
 ..........................., ............................. 2018
Mengetahui, Yang membuat
pernyataan
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai (6000)