SURAT PERNYATAAN

Nomor : 279 / PER / IV.4.AU / A / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/HP : ...........................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Mengambil uang tabungan untuk menyelesaikan adiministrasi keuangan di SD

Muhammadiyah Pringsewu Kab. Pringsewu.
1. ...........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................

Yang Membuat Pernyataan

..................................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 279 PER / IV.4.AU / A / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/HP : ...........................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Mengambil uang tabungan untuk menyelesaikan adiministrasi keuangan di SD

Muhammadiyah Pringsewu Kab. Pringsewu.
1. ...........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................

Yang Membuat Pernyataan

..................................................
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 157 / PER / IV.4.AU / A / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/HP : ...........................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Sanggup dan bersedia menyelesaikan adiministrasi keuangan di SD

Muhammadiyah Pringsewu Kab. Pringsewu pada tanggal .......... bulan ........................
tahun ..................... .

Yang Membuat Pernyataan

..................................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 157 / PER / IV.4.AU / A / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/HP : ...........................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Sanggup dan bersedia menyelesaikan adiministrasi keuangan di SD

Muhammadiyah Pringsewu Kab. Pringsewu pada tanggal .......... bulan ........................
tahun ..................... .

Yang Membuat Pernyataan

..................................................
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 279 / PER / IV.4.AU / A / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Telepon/HP : ...................................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................
Dengan ini menyatakan masih kekurangan pembayaran daftar ulang sebagai berikut :

1. SPP : Rp..............................................................................
2. Infaq Awal Tahun : Rp..............................................................................
3. Infaq Bulanan : Rp..............................................................................
4. Buku Berlogo : Rp..............................................................................
5. Dana Kesehatan : Rp..............................................................................
Jumlah Total : Rp..............................................................................

Kekurangan tersebut di atas akan saya lunasi selambat-lambatnya tanggal ...........................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, ..........................................
Yang Membuat Pernyataan

..................................................
 BLANGKO
PENDAFTARAN ABODEMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/HP : ...........................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Demikian Blangko pendafdaran ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang mendaftar,

..................................................

BLANGKO
PENDAFTARAN ABODEMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Telepon/HP : ...........................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...........................................................................

Kelas : ...........................................................................

Demikian Blangko pendafdaran ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang mendaftar,

..................................................
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 263/KET/IV.4.AU/A/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

nama lengkap (orangtua) : ……………………………………….……………………………

alamat : ……………………………………….……………………………

……………………………………….……………………………

Telepon/HP : ……………………………………….……………………………

Menerangkan bahwa penulisan nama anak saya yang sebenarnya :

nama lengkap : ……………………………………….……………………………

tempat tanggal lahir : ……………………………………….……………………………

nama orangtua : ……………………………………….……………………………

Alamat : ……………………………………….……………………………

……………………………………….……………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, .........................................................
Yang Membuat Pernyataan

....................................................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Telepon/HP : ...................................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan ( YA / TIDAK ) apabila putra-putri kami di Imunisasi MR (Measles Rubella).
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, ..........................................
Yang Membuat Pernyataan

..................................................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Telepon/HP : ...................................................................................

Orang tua dari :

Nama Siswa : ...................................................................................
Kelas : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan ( YA / TIDAK ) apabila putra-putri kami di Imunisasi MR (Measles Rubella).
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, ..........................................
Yang Membuat Pernyataan

..................................................