SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua : .............................................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................

Orangtua/wali murid dari :

Nama siswa : .............................................................................................................................................
Kelas : .............................................................................................................................................
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dengan pilihan :

No Kelas Jenis Kegiatan Keterangan

1 Melukis
1 I & II
2 Da’i cilik

1 Seni Musik (Band)

2 Tapak Suci

2 III 3 Bulu Tangkis

4 Da'i cilik

5 Melukis

1 Seni Musik (Band)

2 Tapak Suci

3 Bulu Tangkis

3 IV & V 4 Da'i cilik

5 Drum Band

6 Paskibra

7 Melukis

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, ...................................
Orang tua/wali murid
 (................................................)

Catatan:
1. Setiap siswa-siswi melingkari satu cabang kegiatan Ektrakurikuler sesuai dengan kelasnya masing-masing
2. Dikumpul selambat-lambatnya pada hari Senin, tanggal 26 Agustus 2019 kepada wali kelas masing-masing.