Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Kematian Lamp. A-5

    Diunggah oleh

    kukuhsujarwo
    81 tayangan2 halaman
    Surat keterangan kematian ini memberikan informasi tentang kematian Maria Kristina Suwarni pada tanggal 21 Juli 2002 di rumahnya akibat sakit biasa/tua berdasarkan keterangan kepala desa Surokonto Wetan.

    Deskripsi Asli:

    surat kematian lamp. A-5

    Judul Asli

    surat kematian lamp. A-5

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan kematian ini memberikan informasi tentang kematian Maria Kristina Suwarni pada tanggal 21 Juli 2002 di rumahnya akibat sakit biasa/tua berdasarkan keterangan kepala desa Surokonto Wetan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    81 tayangan2 halaman

    Surat Kematian Lamp. A-5

    Diunggah oleh

    kukuhsujarwo
    Surat keterangan kematian ini memberikan informasi tentang kematian Maria Kristina Suwarni pada tanggal 21 Juli 2002 di rumahnya akibat sakit biasa/tua berdasarkan keterangan kepala desa Surokonto Wetan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    LAMPIRAN A-5 LAMPIRAN A-5 LAMPIRAN A-5

    DUPLIKAT DUPLIKAT DUPLIKAT


    UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

    SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN


    No : 474.3/522/DS.SW No : ..................................... No : .....................................

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
    menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

    Nama : Maria Kristina Suwarni Nama : .............................. Nama : ..............................


    Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : .............................. Jenis Kelamin : ..............................
    Alamat : Sekecer 002/003 Alamat : .............................. Alamat : ..............................
    .............................. .............................. ..............................
    Umur : .............................. Umur : .............................. Umur : ..............................
    Telah Meninggal Dunia pada : Telah Meninggal Dunia pada : Telah Meninggal Dunia pada :
    Hari : Minggu Pon Hari : .............................. Hari : ..............................
    Tanggal : 21 Juli 2002 Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
    Di : Rumah Di : .............................. Di : ..............................
    Disebabkan karena : Sakit Biasa/Tua Disebabkan karena : .............................. Disebabkan karena : ..............................
    Demikian Surat Keterangan ini dibuat Demikian Surat Keterangan ini dibuat Demikian Surat Keterangan ini dibuat
    atas dasar yang sebenarnya. atas dasar yang sebenarnya. atas dasar yang sebenarnya.

    Surokonto Wetan, 20-10-2022 Surokonto Wetan, ................. Surokonto Wetan, .................

    Kepala Desa Surokonto Wetan Kepala Desa Surokonto Wetan Kepala Desa Surokonto Wetan

    RASYONO, S.Pd RASYONO, S.Pd RASYONO, S.Pd


    LAMPIRAN A-5 LAMPIRAN A-5
    DUPLIKAT DUPLIKAT
    UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

    SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN


    No : ..................................... No : .....................................

    Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
    menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

    Nama : .............................. Nama : ..............................


    Jenis Kelamin : .............................. Jenis Kelamin : ..............................
    Alamat : .............................. Alamat : ..............................
    .............................. ..............................
    Umur : .............................. Umur : ..............................
    Telah Meninggal Dunia pada : Telah Meninggal Dunia pada :
    Hari : .............................. Hari : ..............................
    Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
    Di : .............................. Di : ..............................
    Disebabkan karena : .............................. Disebabkan karena : ..............................
    Demikian Surat Keterangan ini dibuat Demikian Surat Keterangan ini dibuat
    atas dasar yang sebenarnya. atas dasar yang sebenarnya.

    Surokonto Wetan, ................. Surokonto Wetan, .................


    An. Kepala Desa Surokonto Wetan An. Kepala Desa Surokonto Wetan
    Sekretaris Desa Sekretaris Desa

    KUKUH SUJARWO KUKUH SUJARWO

    Anda mungkin juga menyukai