MUSTAQHFIROH, SE
Mengetahui
Camat Pageruyung Kepala Desa Surokonto Wetan
Kecamatan Pageruyung
……………………
Keterangan :
Fotocopy KTP Ketua Organisasi Kesenian (1 lembar)
Dilampiri Foto Berwarna Ketua Organisasi Kesenian
Ukuran 4 x 6 (2 lembar)