Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ORGANISASI KESENIAN

1. Nama Organisasi : LASKAR JOKO SURO


2. Jenis Kesenian : SANGGAR TARI
3. Nama Ketua : MUSTAQHFIROH, SE
4. Alamat Lengkap Organisasi : Dusun Krajan RT 002 RW 002
Desa Surokonto Wetan
Pageruyung Kendal
5. Tahun Berdiri : 2010
6. Pendiri : RASMIN HARTOYO
7. Sifat Organisasi : Amatir, Profesional, Sanggar, Perkumpulan, Yayasan,
Grup *)
8. Jumlah Anggota : 30 orang
9. Nomor Telepon : 085728031714

Surokonto Wetan, Agustus 2022


Ketua

MUSTAQHFIROH, SE

Mengetahui
Camat Pageruyung Kepala Desa Surokonto Wetan
Kecamatan Pageruyung

……………………………….. RASYONO, S.Pd


Komisariat DK2 Kecamatan
Ketua

……………………
Keterangan :
 Fotocopy KTP Ketua Organisasi Kesenian (1 lembar)
 Dilampiri Foto Berwarna Ketua Organisasi Kesenian
Ukuran 4 x 6 (2 lembar)

Anda mungkin juga menyukai