PIMPINAN ANAK CABANG

PEMUDA PANCASILA
KECAMATAN PURWADADI
Sekretariat: Jln. Raya Pasirbungur Kecamatan Purwadadi Subang – Jawa Barat

PANCASILA ABADI

SURAT REKOMENDASI
001.M1 / …../ JBR/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Anak Cabang Pemuda Pancasila
Kecamatan Purwadadi Kabupaten Subang merekomendasikan :
Nama : Rohim
No. KTA : 321306000162
Tempat tanggal lahir : Subang, 17 Juli 1989
Alamat : Dusun Kumendung RT.001 RW. 001
Desa Rancamahi Kec. Purwadadi Kab. Subang

Sebagai : DANSAT
DANSAT KOTI MAHATIDANA Pemuda Pancasila PAC Purwadadi

Selanjutnya kami memohon kepada Majelis Pimpinan Cabang Pemuda Pancasila

Kabupaten Subang kiranya dapat mengeluarkan/menerbitkan Surat Keputusan (SK) kepada
yang bersangkutan pada Satuan Komando Inti Mahatidana Pimpinan Anak Cabang Pemuda
Pancasila Kec. Purwadadi

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. KTP / KTA
2. Biodata
3. Fakta Integritas

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, terimakasih atas perhatian dan

kerjasamanya.

PIMPINAN ANAK CABANG

PEMUDA PANCASILA KECAMATAN PURWADADI
KAB. SUBANG

KETUA SEKRETARIS

H. HENDRICK ENTIS SUTISNA

NO. KTA. 321306000002 NO. KTA. 321306000172
 BIODATA

Nama Lengkap : ROHIM

Nomor KTA : 321306000162
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 17 Juli 1989
Alamat Rumah : Dusun Kumendung RT.001 RW. 001
Desa Rancamahi Kec. Purwadadi Kab. Subang
Nomor Telepon/HP : 083.838.077.287
Email : …………………………
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Pernikahan : MENIKAH
Nama Suami /Istri : IIS ROSMINI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
a. Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………...
Jabatan/Tahun : ………………………………………………………………………………………...
b. Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………...
Jabatan/Tahun : ………………………………………………………………………………………...

Subang, 23 MEI 2022

(ROHIM)
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ROHIM

Nomor KTA : 321306000162

Tempat Tanggal : Subang, 17 Juli 1989

Lahir Alamat Rumah : Dusun Kumendung RT.001 RW. 001 Ds. Rancamahi
Nomor Telepon/HP : 083.838.077.287

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Siap menjalankan aturan dan ketentuan organisasi sesuai Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Pemuda Pancasila.
2. Patuh dan taat kepada Pimpinan Tertinggi Komando Inti Mahatidana Pemuda
Pancasila.
3. Siap melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggungjawab.
4. Siap menjaga dan mempertahankan marwah organisasi Pemuda Pancasila.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Subang, 23 Mei 2022

Materai
Rp. 10.000

(ROHIM)