HIMPUNAN MAHASISWA KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI SUBANG

Jl. Brigjen Katamso No.37 Dangdeur, Subang, Jawa Barat 41212
Telepon (0260) 417648, Fax (0260) 417628
Homepage : http://www.polsub.ac.id - e-mail : info@polsub.ac.id

Subang, 25 Juli 2023

Nomor : 491/SPb/HIMAKEP/POLSUB/VII/2023
Lampiran : 1 lembar
Hal : Surat Pemberitahuan Orang tua

Yth.
Orang Tua / Wali Mahasiswa/i
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Masa Bimbingan (MABIM) Prodi
Keperawatan Politeknik Negeri Subang, yang Insyaa Allah akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu s/d Minggu

Tanggal : 26 – 27 Agustus 2023
Pukul : 06.00 WIB s.d selesai
Tempat : Cloud Hill Camp, Subang

Maka dengan ini kami mengharapkan Bapak/Ibu wali Mahasiswa/i untuk dapat memberikan
izin kepada Mahasiswa/i agar dapat mengikuti kegiatan tersebut. Demikian surat pemberitahuan ini
kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Hormat kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris

Excelreita Granita Rivaldi Dona Nur Dea Halimah

NIM.10404029 NIM. 10403017
Mengetahui,
Pembina HIMAKEP

Nuridha Fauziyah, S.Kep., Ners., M.Kep

NIK. 199302202022032010
 HIMPUNAN MAHASISWA KEPERAWATAN
POLITEKNIK NEGERI SUBANG
Jl. Brigjen Katamso No.37 Dangdeur, Subang, Jawa Barat 41212
Telepon (0260) 417648, Fax (0260) 417628
Homepage : http://www.polsub.ac.id - e-mail : info@polsub.ac.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………...……………………………………………………………
Alamat :……………………………………..………….…………………………
Nomor Telepon :……………………………………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :……………………………………………………………………………
Kelas/NIM :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………
Nomor Telepon :……………………………………………………………………………

Dengan ini MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN* anak saya untuk mengikuti kegiatan
“Masa Bimbingan Mahasiswa/i Prodi Keperawatan Politeknik Negeri Subang” yang akan
dilaksanakan di Cloud Hill Camp, Subang pada tanggal 26 – 27 Agustus 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

.…...……..………, 2023

Orang Tua/Wali,

………………………………

(Nama Lengkap)

*coret yang tidak perlu