SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA MAKMUR ABADI

KECAMATAN SUNGAI MELAYU RAYAK.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : URIF DHARMA SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Segedong, 27 Desember 1989
Usia : 33Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Mape
Alamat : Dusun Tebang Cina RT/RW 004/001
Desa Makmur Abadi
Nomor Telepon WA : 081337459552
Email : urif.d.saputra@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Desa Makmur Abadi
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Sungai Melayu Rayak, Nomor:
0 0 5 / K P . 0 1 . 0 0 / K - K N - 0 3 . 2 5 / 1 / 2 0 2 , tanggal 09 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Ketapang
Pada tanggal : 17 Januari 2023
Pendaftar,

(URIF DHARMA SAPUTRA)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA MAKMUR ABADI

1. Nama : URIF DHARMA SAPUTRA

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Segedong, 27 Desember 1989
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru Mape
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Tebang Cina RT/RW 004/001
Desa Makmur Abadi
7. No. Telepon/WA : 081337459552
8. Email : urif.d.saputra@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) ……
Elga Juliani
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN 12 Sungai Melayu Rayak
b. MTs Negeri 1 Ketapang
c. MA Al-Muhajirin Sungai Melayu Rayak
d. Universitas Tanjungpura
11. Pengalaman Pekerjaan : a. SMP-PGRI Sungai Melayu Rayak
b. SMK Negeri 1 Sungai Melayu Rayak
c. SMK Negeri 1 Pemahan
d. ............................................
12. Pengalaman Kepemiluan : a. PTPS Desa Makmur Abadi
b. ............................................
c. ...........................................
13. Pengalaman Organisasi : a. LPM Mimbar Untan
b. Relawan Nusantara Angkatan 12
c. ..........................................
d. .........................................
14. Penghargaan yang
pernah diperoleh
terkait kepemiluan
(jika ada & disertai
fotokopi bukti- bukti)
: a. Piagam PTPS
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ..............................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b. .................................................................
fotokopi bukti- bukti) c. .................................................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Makmur ABadi

Ketapang, 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

URIF DHARMA
SAPUTRA

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

24
 SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : ________________________

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : KUKUH JADMIKO, S.Pd

NIP : 19 6606021992031009

Pekerjaan : Tenaga Kependidikan

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : Jalan Trans Pemahan – Tumbang Titi Km.02
Nomor Telepon : 081254582211

Telah memberikan izin kepada:

Nama : URIF DHARMA SAPUTRA, S.Pd

NIK : 6104242712890001
Pekerjaan : Tenaga Pendidik
Jabatan : Guru Mapel
Alamat Kantor : Jalan Trans Pemahan – Tumbang Titi Km.02
Alamat Rumah : Dusun Tebang Cina RT/RW 004/001 Desa Makmur Abadi
Nomor Telepon : 081337459552

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Desa Makmur Abadi Kecamatan Sungai Melayu Rayak dalam rangka pelaksanaan Pemilu
Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Pemahan
Pada tanggal : 17 Januari 2023
Atasan yang memberikan izin

KUKUH JADMIKO, S.Pd

NIP: 19 6606021992031009

25
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Jamaluddin, S.Pd

NIK
:
Pekerjaan : Pegawai ASN
Alamat : Dusun Tebang Cina RT/RW 004/001 Desan Makmur Abadi
Nomor Telepon : 081319022970

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Urif Dharma Saputra, S.Pd

NIK : 6104242712890001
Pekerjaan : Tenaga Pendidik
Alamat : Dusun Tebang Cina RT/RW 004/001 Desan Makmur Abadi
Nomor Telepon : 081337459552

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Desa Makmur Abadi Kecamatan Sungai Melayu Rayak dalam rangka
pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari Orang Tua / Wali
ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Ketapang
Pada tanggal : 17 Januari 2023

Yang memberikan izin

JAMALUDDIN, S. Pd

25
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : URIF DHARMA SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Segedong, 27 Desember 1989
Usia : 33 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Mapel
Alamat : Dusun Tebang Cina RT/RW 004/001
Desan Makmur Abadi
Nomor Telepon : 081337459552
Email : urif.d.saputra@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. Bersedia bekerja penuh waktu;

5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu/Pemilihan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh
Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota,
KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Makmur Abadi Kecamatan
Sungai Melayu Rayak, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Ketapang

Pada tanggal : 17 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

URIF DHARMA SAPUTRA, S.Pd