SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ABUNG SEMULI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JAMIAN
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Blambangan, 28 Februari 1988
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru
Alamat : Desa Sido Rahayu Kec. Abung Semuli
Nomor Telepon : 0851 6961 4161
Email : satria.kampung.28@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Abung
Semuli berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu
Kabupaten/Kota Lampung Utara Nomor 314/HK.01.00/K1/09/2022 tanggal 09
September 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Sido Rahayu

Pada Tanggal : 12 September 2022
Pendaftar,

JAMIAN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ABUNG SEMULI

1. Nama : JAMIAN
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Blambangan, 29 Februari 1988
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru / Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat : Sido Rahayu, Kec. Abung Semuli
7. No. Telepon/WA : 0851 6961 4161
8. Email : satria.kampung.28@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. kawin *)
: b. Nama istri : Dwi Fitria

10. Riwayat Pendidikan : a. SD N 02 Blambangan ( 2000 )

b. SLTP N 05 Abung Semuli ( 2003 )
c. SMA N 1 Way Pengubuan (2007)
d. D1 DCC Bandar Lampung (2008 )
e. S1 STIT Agus Salim Metro ( 2010 )
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Maerketing PT Nagamas Lampung
b. TF UPK Abung Semuli ( 2012 )
c. OPS SDN 3 Banjar Ratu ( 2017 )
d. Ket BUMDES KJ Sido Rahayu (2018)
e. Staf Bendahara Barang Sido Rahayu (2020)
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Anggota TPS Sido Rahayu (2010 )
b. PPS PILGUB Sido Rahayu ( 2018 )
c. PPS PILPRES Sido Rahayu (2019)
d. Sek. PILDES Sido Rahayu (2021)
13. Pengalaman Organisasi : a. Anggota Paku Banten Lampung 2005
b. Ket.Risma Masjid Attaqwa 2007
b. Warga NH Perkasya Tebu Ireng 2013
c. Ket. BANSER Abung Semuli 2014
d. Sek.Karang Taruna SidoRahayu 2017
e. Sek. Pagar Nusa Abung Semuli 2018
f. Anggota Perbankin Trimatra 2019
g. Sek. GP Ansor Abung Semuli 2020
h. Sek. Ipsi Sido Rahayu 2021
i. Ket. PD PKPNU Angkatan 16 Lam-Ut 2022
j. Sek. Ranting NU Sido Rahayu 2022

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calonanggota Anggota Panwaslu Kecamatan Abung Semuli.

Sido Rahayu, 13 September 2022

Hormat Saya

JAMIAN
 KEMENTRIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH AL-KHOIRIYAH SIDO RAHAYU
JL.Ponpes No.10 Sido Rahayu,Abung Semuli,Lampung Utara
NSM/NPSN : 121218030070 / 69726704 TERAKREDITASI B

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..............................
NIK : ..............................
NIP : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Jabatan : ..............................
Alamat Kantor : ..............................
Nomor Telepon : ..............................

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ..............................
NIK : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Jabatan : ..............................
Alamat Kantor : ..............................
Alamat Rumah : ..............................
Nomor Telepon : ..............................

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kecamatan Abung Semuli dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian
surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di :
Pada tanggal :
Atasan yang memberikan izin

................................................