Lampiran II PENGUMUMAN BUPATI REJANG LEBONG

Nomor :810/793/BID.II-BKPSDM/2023
Tanggal : 18 September2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SINTA AFRIYANI,S.KOM

Tempat danTanggalLahir : Pelalo, 29 Agustus 1992

Agama : Islam

Alamat :Desa Pelalo Kec. Sindang Kelingi Kab. Rejang Lebong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana penjara2(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, calon PPPK atau PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara RepublikIndonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politikpraktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidakbenar.
Curup, 27 September 2023

Yang membuat pernyataan,

SINTA AFRIYANI,S.KOM
 Lampiran III PENGUMUMAN BUPATI REJANG LEBONG
Nomor :810/793/BID.II-BKPSDM/2023
Tanggal : 18 September2023

Curup, 27 September 2023

Kepada,
Yth. BUPATI REJANG LEBONG

Perihal : Permohonan untuk diangkat

menjadi PPPK Di-
CURUP

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaLengkap : ELMI JUMIARTI,S.KOM

Tempat danTanggalLahir : Pelalo,06 Juni 1991
JenisKelamin : Perempuan
StatusPerkawinan : Kawin
Alamat /No.Telp/HP : Desa Pelalo Kec. Sindang Kelingi Kab. Rejang
Lebong/ 082297033039
PendidikanTerakhir : SI
Kualifikasi Pendidikan : SI /Teknik Informatika
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama-Pranata Komputer

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten RejangLebong Tahun 2023. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/sebagai berikut:
1. Pas foto close up terbaru berwarna tampak depan berlatar belakang merah format
JPEG/JPG;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/ Surat Keterangan dariDUKCAPIL;
3. SuratPernyataan;
4. Suratlamaran;
5. Ijazah asli sesuai kualifikasiPendidikan;
6. Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasiPendidikan;
7. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan
unit kerja, paling singkat 2 (dua)tahun;
8. Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari Rumah Sakit/ Pusat Kesehatan Masyarakat
milik pemerintah beserta video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar (bagi pelamardisabilitas).

Demikian permohonan ini saya ajukan, Atas perkenan bapak kami haturkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

ELMI JUMIARTI,S.Kom
 Lampiran IV PENGUMUMAN BUPATI REJANG LEBONG
Nomor :810/793/BID.II-BKPSDM/2023
Tanggal : 18 September2023

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 12 REJANG LEBONG
Jalan Desa Belitar Muka Kode Pos : 39181

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 421.3/ 097 /KP/SMPN12/R.L/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Hidayati,M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Lembaga : SMPN 12 Rejang Lebong
Alamat instansi/Lembaga : Desa Belitar Muka Kec. Sindang Kelingi Kab. Rejang Lebong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Elmi Jumiarti, S.Kom
Tempat/Tanggallahir : Pelalo, 06 Juni 1991
Pendidikan : SI / Teknik Informatika
Instansi/Lembaga : SMPN 12 Rejang Lebong

Adalah benar masih bekerja pada SMPN 12 Rejang Lebong sebagai Pegawai Tidak Tetap selama 9 tahun
9 bulan secara terus-menerus sejak 13 Januari 2014 s.d surat keterangan ini saya buat.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Curup, 24 September 2023

Kepala Sekolah

SRI HIDAYATI,M.Pd
NIP. 19710410 199412 2 001
 Lampiran IV PENGUMUMAN BUPATI REJANG LEBONG
Nomor :810/793/BID.II-BKPSDM/2023
Tanggal : 18 September2023

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 12 REJANG LEBONG
Jalan Desa Belitar Muka Kode Pos : 39181

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 421.3/ 097 /KP/SMPN12/R.L/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Hidayati,M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi/Lembaga : SMPN 12 Rejang Lebong
Alamat instansi/Lembaga : Desa Belitar Muka Kec. Sindang Kelingi Kab. Rejang Lebong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Elmi Jumiarti, S.Kom
Tempat/Tanggallahir : Pelalo, 06 Juni 1991
Pendidikan : SI / Teknik Informatika
Instansi/Lembaga : SMPN 12 Rejang Lebong

Adalah benar masih bekerja pada SMPN 12 Rejang Lebong sebagai Guru Tidak Tetap selama 9 tahun 9
bulan secara terus-menerus sejak 13 Januari 2014 s.d surat keterangan ini saya buat.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Curup, 24 September 2023

Kepala Sekolah

SRI HIDAYATI,M.Pd
NIP. 19710410 199412 2 001