PERMOHONAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Nurjayati
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Rambung Desa Lau Rakit

Mengajukan permohonan pindah sekolah :

Nama : Yanto Pramana Kemit
Tempat/Tanggal Lahir : Rambung, 22 Agustus 2012
NIS/NISN : 1287 / 3123202190
Kelas : IV SD
Jenis Kelamin : Laki-laki

Ke SD UPT SPF SD NEGERI 107410 RAMBUNG KEC. STM Hilir

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Pintu Besi, September 2022

Pemohon,

(Rut Br Tarigan)
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 104269 PINTU BESI
Jalan Protokol Dusun 1 Pintu Besi Desa Lau Rakit Kode Pos 20363
Email :sdn104269pb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/204/SD-09/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

SDN : 104269 Pintu Besi Desa Lau Rakit Kecamatan STM Hilir
Alamat : Dusun I Pintu Besi Desa Lau Rakit
Menerangkan bahwa siswa dengan identitas di bawah ini :
Nama : Yanto Pramana Kemit
Tempat/Tanggal Lahir : Rambung, 22 Agustus 2012
NIS/NISN : 1287 / 3123202190
Kelas : IV SD
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orangtua/Wali murid*) tersebut di bawah
ini :
Nama : Rut Br Tarigan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Rambung Desa Lau Rakit
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah yaitu UPT SPF SD NEGERI 107410 RAMBUNG KEC.
STM Hilir Dengan alasan ikut orangtua.
Bersama ini kami sertakan Surat Permohonan pindah orangtua/wali murid.

Kepala Sekolah

MARTINI,S.Pd
NIP.196702241992032013

Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke
dua segera dikirim pada kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

PERMOHONAN ORANG TUA SISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :
Nama : ……………………………………………………..
N S S tangan dibawah
Yang bertanda : ……………………………………………………..
ini :
Alamat : ……………………………………………………..
Nama
Menerangkan telah menerima : PRINTO
pindahanNAPITUPULU
murid tersebut di bawah ini :
Nama
Pekerjaan : ……………………………………………………..
: TNI
Nomor Induk : ……………………………………………………..
Alamat Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
: Jalan Lima Asrama
*) Angmor No.14
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
Mengajukan permohonan pindah sekolah :
Nama : RIZKY BASTANTA NAPITUPULU Kepala Sekolah

Tempat/Tanggal Lahir : Delitua, 4 Maret 2013

NIS/NISN : 1288/ 0137234148 ................................
NIP.
Kelas : IV SD
 PERMOHONAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DONI INDRA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Besar II Terjun

Mengajukan permohonan pindah sekolah :

Nama : ANNISA AZAHRA AGUSTIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 21 Agustus 2016
NIS/NISN : 1316 / 3168982219
Kelas : I SD
Jenis Kelamin : Perempuan

Ke SD NEGERI NO. 106192 KP BESAR I/II KEC. PERBAUNGAN PANTAI CERMIN KAB.
SERDANG BEDAGAI.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Pintu Besi, September 2022

Pemohon,

(DONI INDRA)
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI 104269 PINTU BESI
Jalan Protokol Dusun 1 Pintu Besi Desa Lau Rakit Kode Pos 20363
Email :sdn104269pb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/158/SD-09/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

SDN : 104269 Pintu Besi Desa Lau Rakit Kecamatan STM Hilir
Alamat : Dusun I Pintu Besi Desa Lau Rakit
Menerangkan bahwa siswa dengan identitas di bawah ini :
Nama : ANNISA AZAHRA AGUSTIN
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 21 Agustus 2016
NIS/NISN : 1316 / 3168982219
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orangtua/Wali murid*) tersebut di bawah
ini :
Nama : DONI INDRA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Besar II Terjun
Untuk pindah sekolah ke salah satu Sekolah yaitu SD NEGERI NO. 106192 KP BESAR I/II KEC.
PERBAUNGAN PANTAI CERMIN KAB. SERDANG BEDAGAI Dengan alasan ikut orangtua.
Bersama ini kami sertakan Surat Permohonan pindah orangtua/wali murid.

Kepala Sekolah

MARTINI,S.Pd
NIP.196702241992032013

Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke
dua segera dikirim pada kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

PERMOHONAN ORANG TUA SISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :
Nama : ……………………………………………………..
N S S tangan dibawah
Yang bertanda : ……………………………………………………..
ini :
Alamat : ……………………………………………………..
Nama
Menerangkan telah menerima : PRINTO
pindahanNAPITUPULU
murid tersebut di bawah ini :
PekerjaanNama : ……………………………………………………..
: TNI
Nomor Induk : ……………………………………………………..
Alamat Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
: Jalan Lima Asrama
*) Angmor No.14
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
Mengajukan permohonan pindah sekolah :
Nama : RIZKY BASTANTA NAPITUPULU Kepala Sekolah

Tempat/Tanggal Lahir : Delitua, 4 Maret 2013

NIS/NISN : 1288/ 0137234148 ................................
NIP.
Kelas : IV SD