PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU ADZ-DZIKRO
YPI. PONDOK PESANTREN WALISONGO
NPSN : 69830630 Akreditasi : B
Jl.Ridho 03, Bandar Kagungan Raya Kec. Abung Selatan, Lampung Utara 34581
No.Ijin : 420/20-sk/10-lu/02/2014 Telp. 0724 – 3260155 Email : walisongo_lu@ymail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 581.b/SDIT.ADZ/VIII/2022

Kepala SDIT Adz Dzikro Desa Bandar Kagungan Raya, Kec. Abung Selatan, Kab. Lampung Utara.
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :
Nama : Hanan Alfiah Indra Ningrum
NIS / NISN : 0133708045
Kelas : 3 (Tiga)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di bawah
ini :
Nama : Yuyun Indra N
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Dengan alasan : Turut Orang Tua.

Untuk Pindah Sekolah Ke : SDN 4 Kota Gapura Kotabumi

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (Raport) yang bersangkutan dan surat
Permohonan pindah Orang Tua/ Wali siswa.
Abung Selatan, 02 Agustus 2022
Kepala Sekolah

H. BUDI UTOMO, M.Pd.I

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian ini diisi dan lembar ke-2 segera dikirim
kepada kami.

Lembar – 2
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah

Nama : ......................................................
NSS : ......................................................
Alamat : ......................................................
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut :
Nama :
NIS/ NISN :
Kelas :

Sesuai dengan Surat Pindah Sekolah yang Bapak/ Ibu kirim, harap lembar jawaban ini dapat
dipergunakan untuk keperluan administrasi sekolah.

...................................., ..........................2022
Kepala Sekolah

...................................................
NIP...................................