PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT NEGERI 012
Alamat : Desa Terpedo Jaya, Kecamatan Sabbang Selatan, Kab. Luwu Utara

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 411/………/UPT.SDN-012/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT,

Sekolah Dasar : Negeri No. 012 Buntu Terpedo Kecamatan Sabbang Selatan
Kabupaten : Luwu Utara
Propinsi : Sulawesi Selatan

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :

Nama : DEA AMELIA
Nomor Induk Siswa Nasional : 0114743079
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas/Tingkat :V
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali siswa tersebut dibawah
ini :
Nama : ASTIN LILI
Alamat : Desa Terpedo Jya, Kecamatan Sabbang Selatan, Kab. Luwu
Utara

Untuk pindah sekolah ke UPT SD Negeri 152 Sukamaju 2

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan
Surat Permohonan pindah orang tua / Wali siswa.

Terpedo Jaya, 23 November 2022

Kepala Sekolah,

AHMAD BAHRI, S.Pd

NIP. 198205252005021004
 Setelah siswa/siswi tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian ini diisi
dan lembaran kedua segera dikirim pada kami
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Menerangkan telah menerima siswa/siswi pindahan tersebut dibawah ini :
Nama : ..........................................................................
Nomor Induk : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Sesuai dengan Surat Keterangan Pindah Sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami
Kemudian harap lembaran balasan ini dapat digunakan sesuai dengan Keperluan Administrasi Sekolah
Kepala Sekolah,

NIP.