PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) WILAYAH I
SD ALKHAIRAAT MAMBORO
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. 168 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara Prov. Sulawesi Tengah Kode Pos: 94148

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 045.2/ /421.2/PEND
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :
Sekolah Dasar : SD Alkhairaat Mamboro
NSS/NIS/NPSN : 102186004154/ 101540/ 40203643
Alamat : Jl Trans Sulawesi No. 168
Menerangkan Bahwa siswa dibawah ini :
Nama : KHAYLA RAFANI AISHA SETYABUDI
NISN : 3158261814
Kelas : I (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah belajar yang diajukan oleh Orang Tua/Wali siswa tersebut
dibawah ini :
Nama : YULI SETYABUDI
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. Cut Nyadin

Untuk pindah belajar di : SDN 10 Palu Jl. Mawar No. 04 Lolu Utara Kec. Palu Selatan
Propinsi. Sulawesi Tengah dengan alasan mengikuti orang tua.

Palu, 21 Desember 2022

Kepala Sekolah

GAMAR CAHAYA INDAH, S.Pd.I

NIP. 19801105 201001 2 015

Setelah siswa tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian dibawah ini diisi
dan lembar ke dua segera dikirim pada kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Baru

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :
Nama : ………………………………………………….
NSS/ NIS/ NPSN : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………....
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Sesuai dengan surat keterangan pindah belajar yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembaran balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan
administrasi sekolah.
…………, …………………………………
Kepala Sekolah

…………………………………..
NIP.