PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN MUARA PINANG

Alamat :Desa. Sukadana, Kec. Muara Pinang, Kab. Empat Lawang ( 31592 )

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Nomor : 422/ /SDN11_MP/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Sekolah

Sekolah Dasar : SD NEGERI 11 MUARA PINANG
Alamat : Desa. Sukadana, Kec. Muara Pinang, Kab. Empat Lawang

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :

Nama : MYCEL ARDAN
Nomor Induk : 3063
Nomor Induk Nasional : 0112777427

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang Tua/Wali Siswa*) dibawah ini :

Nama : ANDRI YANTO

Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa. Sukadana, Kec. Muara Pinang, Kab. Empat Lawang

Untuk pindah sekolah kesalah satu Sekolah Dasar di :

SDN 2 PENDOPO BARAT Kecamatan PENDOPO BARAT dengan alas an
MENGIKUTI ORANG TUA
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan dan
Surat Permohonan Pindah Orang Tua/Wali Siswa.

Mauara Pinang,15 Juli 2021

Kepala SDN 11 Muara Pinang

ELPIS EDI, S.Pd

Nip. 196708122006041008

Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon isian dibawah ini diisi dan lembar
kedua segera dikirim pada kami.

Surat keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :

Nama : ………………………………………………………….
NSS : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………………………….
Nomor Induk Nasional : ………………………………………………………….
Kelas : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

Kepala Sekolah

( ………………………………………… )
Nip. ………………………………..