PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR BINTANG PERSADA
Alamat :Jl. Dr. Ir Soekarno 11X Tabanan
NSS : 101220308056 NPSN : 50103403

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 11/SD/BP/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Bintang Persada Desa Dauh Peken Kecamatan
Tabanan Kabupaten Tabanan, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Dalanna Embun Harianto

Tempat, tanggal lahir : Tabanan, 29 April 2015
NISN : 3154231637
Kelas saat ini : II (Dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjar Panti, Desa Pandak Gede, Kecamatan Kediri, Tabanan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Agus Harianto
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjar Panti, Desa Pandak Gede, Kecamatan Kediri, Tabanan

Untuk pindah sekolah ke SD INPRES PACCINONGANG, dengan alasan ikut orang tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Tabanan, 27 Juni 2022

Kepala SD Bintang Persada

Ni Luh Gede Ratnadi, SST.Par

NIP. -
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR BINTANG PERSADA
Alamat :Jl. Dr. Ir Soekarno 11X Tabanan
NSS : 101220308056 NPSN : 50103403

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Siswa : . Dalanna Embun Harianto

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
Tabanan, 27 Juni 2022
Kepala Sekolah

(Ni Luh Gede Ratnadi, SST. Par)

27 Juni 2022 II Orang Tua NIP.-

Orang Tua/Wali,

(Agus Harianto)