PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KALIBARU 1
KECAMATAN CILODONG
Alamat. Jl. Abdul Ghani Raya Kel. Kalibaru Kec. Cilodong Kota Depok Kode Pos. (16414)
Telp. - Email. uptdsdnkalibaru1@gmail.com NPSN. 20228759

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/349/SD.KB/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Kalibaru 1 Kecamatan Cilodong Kota
Depok Jawa Barat, menerangkan bahwa:
Nama : NAJWA NABILA
NISN : 3145456068
Murid Kelas : I ( Satu )
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid*)
Nama : Sri Sunarti
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN Dukuh, Kec. Citeureup Kab.Bogor dengan
alasan Mengikuti Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan.

Cilodong, 27 Januari 2022

Kepala Sekolah

NURHASAN, S.Pd
NIP. 19650512 198610 1 009
Setelah anak tersebut diterima di sekolah yang dituju, isian ini harap diisi dan dikirim kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah:

________________________

Nama Sekolah : ……………………………………........……………………

Status Sekolah : ………………………………………………………………
Desa/Kelurahan*) : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kab/ Kodya*) : ………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
Diterima Tanggal : …………………………… di kelas ..….....………………..
…………………………….
*) coret yang tidak perlu
Kepala Sekolah

__________________