PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TURI 1
Jl. Beringin No. 322 Telp. (0342)8176050 KodePos : 66126
E-mail :sdn.turi01@gmail.com / sdn-turi1@blitarkota.go.id
BLITAR

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422/125/410.110.5.4/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. HARIYANTO

NIP : 19640104 199407 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT SDN Turi 1

Dengan ini menerangkan bahwa siswa :

Nama : SAFFIYA NAMITA SATYANA
Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 15 Januari 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : Satu ( I )
NISN : 0149227610
No.Induk : 2707

Untuk pindah sekolah ke SDN 2 Karang Indah Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu
Propinsi Kalimantan Selatan dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini pula kami sertakan Raport siswa yang bersangkutan, serta surat permohonan pindah orang
tua/wali siswa.

Blitar, 23 Desember 2020

Kepala UPT SDNTuri 1

Drs. HARIYANTO.
NIP. 19640104 199407 1 001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian ini harap diisi dan dikirim kembali pada kami.
 SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat *) :

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..
NSS : ………………..…………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………...
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………………....
Nomor Induk : ………………..……… Kelas : I / II / III / IV / V / VI
NISN : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.

Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

Kepala sekolah,

…………………………………
NIP. …………………………...
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : DWI GUSTI SURYA SAPUTRA

Kelas yang Sebab – sebab keluar Tanda Tangan Keapala Sekolah,
Tanggal ditinggalka atau atas permintaan stempel, Tanda Tangan Orang
n ( tertulis ) Tua / Wali
27
Desember I ( Satu ) Rekomendasi Hasil Blitar, 27 Desember 2021
2021 Tes IQ dari UPT. Kepala Sekolah
Pusat Layanan UPTSP SDN Turi 1
Disabilitas.

Drs. HARIYANTO.
NIP. 19640104 199407 1 001

Orang Tua / Wali

(……………………………..)
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SDLB KECAMATAN SUKOREJO
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

………………………………………….

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : DWI GUSTI SURYA SAPUTRA

Tempat, Tanggal lahir : Grobogan, 04 Agustus 2014
Nomor Induk : 2718
NISN : 0149525162
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kelas : I ( Satu )

Mengajukan pindah belajar untuk siswa tersebut diatas ke SDLB KECAMATAN

SUKOREJO dengan alasan Rekomendasi Hasil Tes IQ dari UPT. Pusat Layanan
Disabilitas..
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Blitar, 27 Desember 2021

Hormat Kami,

(………………………………….)
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ZADIO WILDAN AULIA FIRDAUS AL-ROSYID

Kelas yang Sebab – sebab keluar Tanda Tangan Keapala Sekolah,
Tanggal ditinggalka atau atas permintaan stempel, Tanda Tangan Orang
n ( tertulis ) Tua / Wali
27
Desember I ( Satu ) Rekomendasi Hasil Blitar, 27 Desember 2021
2021 Tes IQ dari UPT. Kepala Sekolah
Pusat Layanan UPTSP SDN Turi 1
Disabilitas.

Drs. HARIYANTO.
NIP. 19640104 199407 1 001

Orang Tua / Wali

(……………………………..)
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SDLB KECAMATAN SUKOREJO
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

………………………………………….

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : ZADIO WILDAN AULIA FIRDAUS AL-ROSYID

Tempat, Tanggal lahir : Blitar, 23 Mei 2014
Nomor Induk : 2734
NISN : 0143331257
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kelas : I ( Satu )

Mengajukan pindah belajar untuk siswa tersebut diatas ke SDLB KECAMATAN

SUKOREJO dengan alasan Rekomendasi Hasil Tes IQ dari UPT. Pusat Layanan
Disabilitas..
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Blitar, 27 Desember 2021

Hormat Kami,

(………………………………….)