Format : S-13

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 1 6 1 3 0 2 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Kalinanas

Alamat : Rt 4 Rw 2 Desa Kalinanas, Kec. Japah, Kab. Blora

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/019/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Kalinanas, Kecamatan Japah,
Kabupaten Blora, Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa:

Nama : DELLA REGINA PUTRI

Nomor Induk : 875 / 0135467492
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : Kelas II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama : Sulistyaningsih
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Sendangrejo, Desa Kalinanas, Kec. Japah, Kab. Blora

telah mengajukan pindah ke Satuan Pendidikan Formal (SPF) SDN Kawengen 02, Kec.
Ungaran Timur, Kab. Semarang di Desa/Kelurahan Kawengen, Kecamatan Ungaran Timur,
Kabupaten Semarang dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Kalinanas, 19 Juni 2021

Kepala Sekolah SDN 2 Kalinanas

Santoso Wuryandoko, S.Pd.

NIP. 19830515 200501 1 002
*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3 1

NAMA SEKOLAH : .........................................................

STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN*) : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA TANGGAL : .........................................................
DI KELAS : .........................................................

..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.