Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Kalinanas

Kecamatan Japah
Kabupaten Blora

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua : Suprihatin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Sumberjo, Desa Kalinanas, Kec. Japah, Kab. Blora
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : RIZKI MUHAMAD ADIL
Nomor Induk / NISN : 846 / 0093104949
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : Kelas VI (Enam)

mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Satuan Pendidikan
Informal (SPI) ………………………………………….., Kec. ……………………………, Kab. Pati di
Desa/Kelurahan ………………, Kecamatan ………………., Kabupaten Pati, Provinsi Jawa Tengah
dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kalinanas, 12 Juli 2021

Hormat kami,

Suprihatin

*) Coret yang tidak perlu.