Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD N 2 Jambearum

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIWAYATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Sumur, Kec. Brangsong Kab. Kendal
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : MUHAMMAD BURHAN FAUZI
Nomor Induk : 1185
NISN : 0078458941
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : V (Lima)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah SD Negeri 1 Sumur di
Desa/Kelurahan Sumur Kecamatan Brangsong Kabupaten/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan alasan
ikut orang tua.
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 10 Oktober 2017

Hormat kami,

RIWAYATI

*) Coret yang tidak perlu.

Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD N Dawungsari

Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : PANCA
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 5 Mei 2005
Nomor Induk :
NISN :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : IV (Lima)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri 2 Jambearum di
Desa/Kelurahan Jambearum Kecamatan Patebon Kabupaten/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan
alasan ikut orang tua.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 27 Februari 2018

Hormat kami,

..........................

*) Coret yang tidak perlu.

Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD N 1 Tambahrejo

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ADI RISTIAWAN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambahrejo Rt05/Rt01 Kec. Pageruyung Kab. Kendal
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : VIVIAN NISAK ADISTY
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 5 April 2008
Nomor Induk : 1169
NISN : 0089030345
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : V (Lima)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri 1 Tambahrejo di
Desa/Kelurahan Tambahrejo Kecamatan Pageruyung Kabupaten/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan
alasan ikut orang tua.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 16 Juli 2018

Hormat kami,

ADI RISTIAWAN

*) Coret yang tidak perlu.

Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD N Inpres 12/79 Girian Bawah

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jody J Sampelan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jambearum Rt02/Rw II Kecamatan Patebon Kabupaten Kendal
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : FADEL SAMPELAN
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 4 Agustus 2008
Nomor Induk : 1187
NISN : 0089517047
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : V (Lima)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri Inpres 12/79 Girian
Bawah Kec. Girian Kota Bitung Provinsi Sulawesi Utara dengan alasan ikut orang tua.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 3 Agustus 2018

Hormat kami,

Jody J Sampelan

*) Coret yang tidak perlu.

Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Jambearum

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. Chodidjah
Pekerjaan : Pengurus Panti Asuhan Darul Hadlonah
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta Ds. Jambearum Kec. Patebon
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : FAJAR RIDWAN MAULANA
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 19 Desember 2008
Nomor Induk : 1167
NISN : 0088753992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : V (Lima)1
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri Laban di Desa/Kelurahan
Laban Kecamatan Kangkung Kabupaten/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan alasan ikut Orang tua .
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 2 Januari 2019

Hormat kami,
 Hj. Chodidjah

*) Coret yang tidak perlu.

Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Jambearum

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mu’nisatulwaro
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Jambearum Rt06/Rw04 Kec. Patebon Kab. Kendal
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : HUSNA MAULIDATUL MAGHFIROH
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 4 April 2010
Nomor Induk : 1157
NISN : 0105778709
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III (Tiga)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri Cepiring di
Desa/Kelurahan Cepiring Kecamatan Cepiring Kabupaten/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan alasan
Pindah ke Pesantren.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 2 Januari 2019

Hormat kami,

Mu’nisatulwaro

*) Coret yang tidak perlu.

 Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Jambearum

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SARIP
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jambearum, Rt 05 /Rw 04 Patebon-Kendal
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : GILANG YOGA PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 10 September 2008
Nomor Induk : 1206
NISN : 0089621507
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : 2 (Dua)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri 2 Ngerjo di
Desa/Kelurahan Ngerjo Kecamatan Ringinarum Kabupaten/Kota Kendal Provinsi Jawa Tengah dengan
alasan ikut orang tua.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 29 Januari 2019

Hormat kami,

SARIP

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Jambearum

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AKHMAD SAIFUDIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jambearum, Rt 02 /Rw 03 Patebon-Kendal
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : ADHWA DHIYA ASKAMDHINA
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 18 Mei 2011
Nomor Induk : 1191
NISN : 0119650087
Jenis Kelamin : Perumahan
Siswa Kelas : 4 (Empat)
mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri 05 Krapyak Lor di
Kecamatan Krapyak Lor Kabupaten/Kota Pekalongan Provinsi Jawa Tengah dengan alasan ikut orang tua.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Jambearum, 3 Januari 2022

Hormat kami,

AKHMAD SAIFUDIN

*) Coret yang tidak perlu.