Nama :
Alamat :
Nama :
Kelas :
Usia :
Asal Sekolah :
Dengan ini Mengizinkan / Tidak Mengizinkan *) anak kami untui mengikuti vaksinasi
Covid – 19 yang diadakan pada tanggal 22 Desember 2021 di Tirto Arum Baru Kendal.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan
…………..
*) Coret Yang Tidak Perlu