Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Adalah Orang tua dari peserta didik :

Nama :

Kelas :

Usia :

Asal Sekolah :

Dengan ini Mengizinkan / Tidak Mengizinkan *) anak kami untui mengikuti vaksinasi
Covid – 19 yang diadakan pada tanggal 22 Desember 2021 di Tirto Arum Baru Kendal.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan

…………..
*) Coret Yang Tidak Perlu

Anda mungkin juga menyukai