YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PROVINSI

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA SUMATERA SELATAN

SMA PGRI 1 PALEMBANG
TERAKREDITASI B
Jl. PDAM Tirta Musi Kelurahan Bukit Lama Palembang 30139 Telp.446588

SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR

Nomor : 64 /E.12/SMA PGRI 1/IX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SMA PGRI 1 Palembang, menerangkan bahwa :

1. Nama : M. FATHUR RAHMAN

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 6 Januari 2001
3. Kelas :XII IPS
4. Nomor Induk Siswa : 4745
5. NISN : 0016489566
6. Nomor Ijazah SMP/Mts : DN-11 DI 0011912 /2015
7. Nama Orang Tua/Wali : Dedi Jauhari
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Buruh
9. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Sultan M. Mansyur Lrg Lebak Keranji
10. Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
11. Pindah Ke
12. Terlampir ;
a. Surat permohonan dari wali murid ;
b. Foto copy Ijazah/SKHU/SMP/Mts;
c. Foto copy raport lengkap berisi data murid dan raport asli;
d. Foto copy piagam akreditasi dari sekolah asal;
e. Validasi NISN dari Dinas Pendidikan
Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

Palembang, 14 September 2018

Kepala SMA PGRI 1 Palembang

M. Zulkarnain,ST, M.Pd
Catatan :
Bila dikemudian hari ternyata data-data di atas tidak benar atau palsu, maka persetujuan mutasi
ini dinyatakan batal.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth,
Kepala SMA PGRI 1 Palembang
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi Jauhari

Alamat : Jl. Sultan M. Mansyur Lrg Lebak Keranji

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : M. FATHUR RAHMAN

Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 6 Januari 2001
Kelas :XII IPS
Nomor Induk Siswa : 4745
NISN : 0016489566

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas ke-SMA PGRI 5
Palembang yang beralamat di Jl. Parameswara dengan alasan .Permintaan Orang tua

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Palembang, 10 September 2018

Hormat Kami

Dedi Jauhari
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth,
Kepala SMK Al Anhar Bayang
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismael
Alamat : Jln. Sultan M. Mansyur Lrg Lebak Keranji Rt 45/Rw03

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : M. Ramadani
Tempat, Tgl Lahir : Palembang, 4 Desember 2001
No. Induk : 1710320
NISN : 002201735
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : XI Mipa

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas ke-SMA PGRI 1
Palembang yang beralamat di Jl. PDAM Tirta Musi dengan alasan .Permintaan Orang tua

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Palembang, Juli 2018

Hormat Kami

Ismael