YAYASAN PENDIDIKAN AL- ISLAM MALANG

SEKOLAH DASAR ISLAM PLUS AL-AZHAR

TERAKREDITASI”B”
JL PULOSARI I/30 TELP 0341-474123 Kecamatan Blimbing Kota Malang
SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI KELUAR
Nomor : 413/SP003.SD/I.2020

DATA SISWA

1. NISN/NIS : 0101155408/253
2. Nama Siswa : SUCI NUR RAHMADANI
3. Kelas : III (Tiga)
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 10 Agustus 2010
7. Alamat : Dsn. Koripan RT/RW; 002/008 Kel. Kapas
Kec. Sukomoro Kab. Nganjuk
8. Sekolah Asal : SD Islam Plus Al-Azhar
9. NPSN Sekolah Asal : 20540207
10. Tanggal Pindah / Keluar : 15 Juni 2020
11. Sekolah Tujuan : SD Negeri 2 Kapas Kecamatan Sukomoro
12. NPSN Sekolah Tujuan : 20537945
13. Alamat Sekolah Tujuan : Lingk. Koripan Kel. Kapas, Kec. Sukomoro,
Kab. Nganjuk
14. Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua

Malang, 15 Juni 2020

Kepala Sekolah

RUSMINI, S.Pd
 YAYASAN PENDIDIKAN AL- ISLAM MALANG
SEKOLAH DASAR ISLAM PLUS AL-AZHAR
TERAKREDITASI”B”
JL PULOSARI I/30 TELP 0341-474123 Kecamatan Blimbing Kota Malang
SURAT PERMOHONAN PINDAH KELUAR
Nomor : 414/SP003.SD/I.2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Islam Plus Al-Azhar Kecamatan
Blimbing Kota Malang Proponsi Jawa Timur menerangkan bahwa :

Nama : SUCI NUR RAHMADANI

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 10 Agustus 2010
NISN : 0101155408
Nomor Induk : 253
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat/Kelas : III (Tiga)

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Wanhar
Pekerjaan : Swasta

Telah mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 2 Kapas
Kecamatan Sukomoro Dengan alasan mengikuti orang tua/wali murid.

Malang, 15 Juni 2020

Kepala Sekolah

RUSMINI, S.Pd