Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN AL- ISLAM MALANG

SEKOLAH DASAR ISLAM PLUS AL-AZHAR


TERAKREDITASI”B”
JL PULOSARI I/30 TELP 0341-474123 Kecamatan Blimbing Kota Malang

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI KELUAR


Nomor : 434/SP003.SD/IV.2021

DATA SISWA

1. NISN/NIS : 0115112439 / 259


2. Nama Siswa : ABDULLAH FAUZAN
3. Kelas : III (Tiga)
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen, 9 April 2011
7. Alamat : Perum Bumi Mondoroko Blok GN V
8. Sekolah Asal : SD Islam Plus Al-Azhar
9. NPSN Sekolah Asal : 20540207
10. Tanggal Pindah / Keluar : 13 Juli 2021
11. Sekolah Tujuan : SD DARUL QUR’AN
12. NPSN Sekolah Tujuan : 69953035
13. Alamat Sekolah Tujuan : Jl. Benerwotan Benersari Rt 27 Rw 01 Bener Ngrampal
Sragen 57235
14. Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua

Malang, 13 Juli 2021


Kepala Sekolah

RUSMINI, S.Pd
YAYASAN PENDIDIKAN AL- ISLAM MALANG
SEKOLAH DASAR ISLAM PLUS AL-AZHAR
TERAKREDITASI”B”
JL PULOSARI I/30 TELP 0341-474123 Kecamatan Blimbing Kota Malang
SURAT PERMOHONAN PINDAH KELUAR
Nomor : 434/SP003.SD/IV.2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Islam Plus Al-Azhar Kecamatan
Blimbing Kota Malang Proponsi Jawa Timur menerangkan bahwa :

Nama : Abdullah Fauzan


Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 9 April 2011
NISN
Nomor Induk : 259
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat/Kelas : III (Tiga)

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Iwan Yulianto


Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Darul Qur’an
Dengan alasan mengikuti orang tua/wali murid.

Malang, 13 Juli 2021


Kepala Sekolah

RUSMINI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai