Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN AL- ISLAM MALANG

SEKOLAH DASAR ISLAM PLUS AL-AZHAR


TERAKREDITASI”B”
JL PULOSARI I/30 TELP 0341-474123 Kecamatan Blimbing Kota Malang
SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI KELUAR
Nomor : 415/SP003.SD/I.2020

DATA SISWA

1. NISN/NIS : 109086778/248
2. Nama Siswa : Yago No Ardiansyah
3. Kelas : IV (Empat)
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 7 Oktober 2010
7. Alamat : Jl.Plaosan Barat No 52D
8. Sekolah Asal : SD Islam Plus Al-Azhar
9. NPSN Sekolah Asal : 20540207
10. Tanggal Pindah / Keluar : 16 Juli 2020
11. Sekolah Tujuan : SD Negeri 3 Slamparejo
12. NPSN Sekolah Tujuan : 20516851
13. Alamat Sekolah Tujuan : Jln Pemuda No. 01 Busu Slamparejo Kec. Jabung,
Kab. Malang
14. Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua

Malang, 16 Juli 2020


Kepala Sekolah

RUSMINI, S.Pd
YAYASAN PENDIDIKAN AL- ISLAM MALANG
SEKOLAH DASAR ISLAM PLUS AL-AZHAR
TERAKREDITASI”B”
JL PULOSARI I/30 TELP 0341-474123 Kecamatan Blimbing Kota Malang
SURAT PERMOHONAN PINDAH KELUAR
Nomor : 416/SP003.SD/I.2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Islam Plus Al-Azhar Kecamatan
Blimbing Kota Malang Proponsi Jawa Timur menerangkan bahwa :

Nama : YAGO NO ARDIANSYAH


Tempat Tanggal Lahir : Malang, 7 Oktober 2010
NISN : 109086778
Nomor Induk : 248
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat/Kelas : IV (Empat)

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Sumaji
Pekerjaan : Wirausaha

Telah mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 3 Slamparejo
Dengan alasan mengikuti orang tua/wali murid.

Malang, 16 Junli 2020


Kepala Sekolah

RUSMINI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai